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Assistência Paciente Agonizante e ao Morto

Assistência ao Paciente Agonizante e ao Morto


A expectativa de vida continua a aumentar a cada ano, ainda que morte seja uma certeza. O que desconhecemos é quando, onde e como ela irá ocorrer. As enfermeiras e outros profissionais de saúde envolvem-se provavelmente mais do que qualquer outro grupo com pessoas que vivem uma experiência de morte iminente.

Doença Terminal:

Uma doença terminal é aquela cuja recuperação está aquém de uma expectativa razoável. Ao saber que a morte é algo inevitável e iminente, os pacientes tendem a vivenciar vários estágios à medida que processam essa informação.

 

ESTÁGIOS DA MORTE

Negação:

A negação é um mecanismo psicológico de defesa pelo qual uma pessoa recusar-se a acreditar que determinada informação s4eja verdadeira. Os pacientes terminais podem, inicialmente, rejeitar que seu diagnóstico seja exato; eles podem especular que os resultados de seus testes estejam errados, ou que os relatórios foram confundidos com os de outro paciente.

Raiva:

A raiva é uma reação emocional à sensação de ser vitimizado. Uma vez que o destino não pode ser retaliado, os pacientes costumam deslocar sua raiva contra outros, como as enfermeiras, o médico, a família e até mesmo Deus. A raiva pode ser expressa em maneiras não tão obvias, como queixas contra os cuidados ou reação exagerada ao mínimo problema.

Barganha:

A barbanha é um mecanismo psicológico que busca retardar o inevitável. Envolve um processo de negociação comumente com Deus ou com algum poder maior. O normal é o paciente que está morrendo desejar aceitar a morte, embora deseje ampliar temporariamente sua vida até a ocorrência de um evento futuro. Esse evento, em geral, tem um significado pessoal ao paciente que está à morte, como o casamento de um dos filhos.

Depressão:

A depressão é um estado de animo triste, indicativo do ato o paciente de dar-se conta de que sua morte virá mais cedo do que o antecipado. O estado de animo é uma conseqüência de encarar perdas potenciais.

Aceitação:

A aceitação é uma atitude de complacência a que chega a maioria dos pacientes após ter lidado com suas perdas e concluído seus negócios inacabados. Literalmente, refere-se à finalização de assuntos legais e financeiros de modo a oferecer a melhor segurança aos que sobrevivem. No entanto, também pode significar assuntos sociais e espirituais, como "fazer as pazes com Deus" e dizer "adeus" aos seres amados. São importantes para um paciente terminal, bem como para sua família, o agradecimento e o arrependimento. Quando todas essas extremidades estão unidas, os pacientes terminais sentem-se preparados para morrer. Alguns até mesmo antecipam com alegria a morte, encarando-a como uma ponte para uma outra dimensão ainda melhor.


PROMOVENDO A ACEITAÇÃO

As enfermeiras são capazes de facilitar a passagem de um estagio a outro, permanecendo disponíveis para o apoio emocional e apoiando as escolhas pessoais do paciente no que diz respeito aos cuidados terminais.

Apoio Emocional:

Os pacientes que estão para morrer provavelmente necessitam de apoio emocional mais do que em qualquer momento de suas vidas. Por vezes, todos os pacientes à morte desejam uma oportunidade para manifestar seus sentimentos e elaborar verbalmente suas emoções. As enfermeiras podem ser as pessoas de que precisam devido à sua ausência de juízo e de crítica. Além de estarem disponíveis para interações verbais, as enfermeiras oferecem apoio emocional aos pacientes que estão morrendo, reconhecendo-os como únicos e valiosos. Quando pacientes à beira da morte são cuidados com uma atitude respeitosa, independentemente de seu estado emocio9nal, físico ou cognitivo, fala-se em morte com dignidade. O respeito aos direitos do paciente que está morrendo inclui ajudá-lo a escolher a maneira e o local em que deseja receber os cuidados antes de sua morte.

Organizando o Cuidado:

Os pacientes podem considerar extremamente confortante aprender a preparar uma orientação antecipada, caso ainda não a tenham feito. Muitos ainda ficam agradecidos por serem informados sobre as várias opções disponíveis acerca dos locais em que podem receber os cuidados. Geralmente, os pacientes possuem quatro escolhas para seus cuidados: em casa, em instituições especiais, em outras instituições e em um local para atendimento a doentes graves.

Orientações de Enfermagem para ajudar os Pacientes a enfrentar a Morte:

Cuidados a Pacientes Graves:

Os cuidados a um paciente em estado grave, normalmente oferecidos em hospitais, demandam uma tecnologia mais sofisticada e horas intensivas de atendimento em decorrência da situação instável do paciente, daí constitui um atendimento de custo mais elevado. Há custos enormes envolvidos no cuidado a pacientes graves durante cada hora, dia ou semana antes de sua morte.


REALIZANDO OS CUIDADOS TERMINAIS

Imediatamente antes da morte, a enfermeira continua a atender às necessidades físicas básicas do paciente que, no caso, seriam hidratação, alimentação, eliminação, higiene, posição e conforto. É nesse momento que muitas das habilidades podem ser implementadas para o atendimento aos múltiplos problemas vividos por pacientes à morte.

Hidratação:

A hidratação envolve a manutenção de um volume de líquidos adequado. Estando presente o reflexo para engolir, água e outros líquidos são oferecidos a intervalos freqüentes. Quando o ato de engolir fica prejudicando, há o risco de aspiração seguindo de pneumonia. Sugar, todavia, é um dos últimos reflexos a desaparecer à medida que a morte se aproxima. Por isso, uma alternativa possível pode ser o oferecimento de panos úmidos ou cubos de gelo envolvidos em pano para serem sugados. Finalmente, podem ser administrados líquidos intravenosos.

Alimentação:

Os pacientes terminais podem apresentar pouco interesse em alimentar-se. O esforço pode ser tão cansativo, ou resultar em náuseas e vômitos, que o consumo de alimentos pode ser inadequados. Uma nutrição deficiente leva à fraqueza, à infecção e a outras complicações, como o desenvolvimento de úlceras de pressão. Nesse caso, as alimentações por sonda ou a nutrição parenteral total podem ser utilizadas para manter a ingestão de nutrientes e de líquidos.

Eliminação:

Alguns doentes terminais podem ser incontinentes para a urina e para fezes; outros podem ter retenção urinária e constipação – todos desconfortáveis. Enemas de limpeza ou supositórios podem ser necessários. Os cuidados com a pele tornam-se especialmente importantes se o paciente estiver incontinente. Urina e fezes, se deixadas em contato com a pele, contribuem para rupturas na mesma, além de produzir odores desagradáveis.

Higiene:

A dignidade dos pacientes é, em grande parte, conseqüência de sua aparência pessoal. Assim, há muitas razoes para a manutenção de um paciente à morte higienizado, bem-arrumado e livre de cheiros desagradáveis. Os cuidados com a boca podem ser necessários em intervalos mais freqüentes. O muco que não pode ser engolido ou expectorado precisa ser removido. A boca pode ser limpa com gaze ou por aspiração. O uso de uma posição lateral ajuda a manter a boca e a garganta livres do acúmulo de secreções. Os lábios podem precisar de lubrificação periódica, porque ressecam devido à respiração oral ou à administração de oxigênio.

Posição:

Mesmo que a posição lateral seja benéfica quanto à prevenção de sufocamento e aspiração, ela não pode ser a única utilizada. Para conforto do paciente e a promoção da circulação, a posição do doente terminal é trocada de duas em duas horas, o mesmo que ocorre no cuidado dos demais pacientes.

Conforto:

O alívio da dor pode constituir-se no único problema mais desafiador envolvido no cuidado de pacientes à morte. O objetivo é a manutenção do paciente livre de dor, embora mantendo sua consciência e capacidade de comunicação. Inicialmente a maioria dos pacientes recebe medicação não narcótica; posteriormente, a receita médica pode ser modificada para uma droga narcótica. A via também pode mudar de oral para parenteral com a administração ocorrendo conforme um horário de rotina. A administração regular de medicação para a dor, como a cada quatro horas, em vez de sempre que for necessária, ajuda a manter um nível consistente de alívio à dor. Espera-se que a dosagem tenha que ser aumentada devido à tolerância à medicação. A possibilidade de adicção, porém, não constitui um empecilho para o controle da dor. Infelizmente, embora ocorra tolerância à propriedade de aliviar a dor de uma droga, a tolerância às demais ações da mesma não ocorre tão depressa. Conseqüentemente, as respirações podem ficar deprimidas e a constipação pode vir a ser comum com o uso regular de drogas narcotizantes.

Envolvendo a Família:

Os membros da família podem gostar de ajudar nos cuidados do paciente. Em geral, eles se sentem impotentes e apreciam qualquer oportunidade de assistência, embora não seja justo sobrecarregá-los com responsabilidades importantes. O envolvimento ocasional, no entanto, tende a manter o elo familiar e ajuda os familiares a lidarem com o luto futuramente.


APROXIMANDO-SE DA MORTE

Falência de Múltiplos Órgãos:

A falência de múltiplos órgãos é uma condição em que dois ou mais sistemas de órgãos gradativamente param de funcionar. Essa falência está diretamente associada à qualidade da oxigenação celular. Quando o suprimento de oxigênio fica aquém do que as células necessitam, essas, seguidas dos tecidos e órgãos, começam a morrer. Os sistemas cardiovascular, pulmonar, hepático e renal são mais vulneráveis a falência. À medida que as células morrem, seus elementos químicos intracelulares são liberados. A hipoxia preexistente é, então, complicada por uma reação inflamatória localizada e, depois, generalizada, o que faz com que os sinais de falência de órgãos múltiplos anunciem a iminência da morte. O processo em si pode ocorrer lentamente, durante horas ou dias.


CONFIRMANDO A MORTE

Fundamentalmente, a morte é determinada com base na interrupção da respiração e da circulação. Na maioria dos casos, quando são atendidos esses critérios, não resta duvida sobre a morte do paciente. Legalmente, um médico é responsável em diagnosticar a morte do paciente, embora em alguns casos as enfermeiras sejam autorizadas a fazê-lo.

Morte Cerebral:

Às vezes, há situações envolvendo danos cerebrais irreversíveis em que a respiração pode ser mantida com ventilador mecânico e a circulação, reflexivamente, continua. Na verdade, a pessoa está "em morte cerebral", e a manutenção do apoio à vida pode apenas manter um estado vegetativo persistente, condição na qual não existe função cognitiva ou para viver as emoções. Por isso, hoje, a função cerebral é entendida como o critério mais incontestável para estabelecer se uma pessoa está viva ou morta. Para a garantia de que a atividade cerebral seja avaliada corretamente. Uma vez confirmada a morte, o médico prepara um atestado de óbito e obtém permissão para uma autopsia, caso seja desejável.

Critérios para Morte Cerebral Irreversível:

Na ausência de hipotermia ou de sistema nervoso central depressivo há:


REALIZANDO OS CUIDADOS PÓS-MORTE

Os cuidados pós-morte referem-se aos cuidados com o corpo após a morte. Envolvem a limpeza e o preparo do corpo de modo que melhore sua aparência durante o velório, garantindo a identificação e a liberação do corpo aos funcionários do cemitério.

Habilidade:

Levantamento de Dados:

Planejamento:

Implementação:

Avaliação:

Documentação:

Exemplo de Documentação:

Data e Hora

Nenhuma respiração observada e nenhum pulso às 14 h. Dr. Williams notificado às 14 h 15 min, Dr. Williams ficou de chamar a esposa do paciente. Foi notificada a funerária Foster’s Funeral Home. Pessoal da funerária chegará somente às 18 h. Cuidado pós-morte providenciado. Corpo transportado ao necrotério após a chegada da esposa e dos filhos.

______ Assinatura, Cargo.


IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM

As enfermeiras que cuidam de pacientes à morte, seus familiares e amigos podem identificar muitos diagnósticos de enfermagem diferente. O Plano de Cuidados de Enfermagem aplica o processo de enfermagem aos cuidados de um paciente com um diagnóstico de Desesperança. Em sua taxionomia de 1994, a NANDA define o diagnóstico em questão como "Um estado subjetivo no qual o indivíduo vê alternativas limitadas ou inexistentes, ou nenhuma escolha pessoal disponível, e não consegue mobilizar energia em seu beneficio". A desesperança difere da impotência, no sentido do que uma pessoa sem esperança não vê solução para seu problema e/ou maneira de atingir o que deseja, mesmo que possua controle sobre sua vida. Uma pessoa impotente, por outro lado, pode vislumbrar uma alternativa ou uma resposta para o problema, ainda que seja incapaz de fazer qualquer coisa a respeito devido à falta de controle e de recursos.

Diagnóstico de Enfermagem Aplicáveis:

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