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ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO COM CLIENTES COM DESCOLAMENTO DE PLACENTA PRIMÁRIA.

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Tema: ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO COM CLIENTES COM DESCOLAMENTO DE PLACENTA PRIMÁRIA.

Sumário

1 –Introdução
2 – Objetivo
2.1 – Motivação
2.2 –Problematização
2.3 –Objeto
2.4 – QuestãoNorteadora
2.5 –Objetivos
2.6 –Justificativa
3 – RevisãoBibliográfica
3.1 – Desenvolvimento e Estrutura da Placenta.
3.1.1 – Desenvolvimento
3.1.1.1 – A decídua
3.2 – Descolamento Prévio da Placenta (DPP)
3.2.1 – Definição.
3.2.2 – Incidência.
3.2.3 – Etiologia.
3.2.4 – Patologia
3.2.5 – Diagnóstico
3.2.6 – Conduta
4 – Atuação do Enfermeiro em Pacientes com DPP.
4.1 – Visão Geral.
4.1.1 – Características individuais e condições Socio-demográficas desfavoráveis
4.1.2 – História Reprodutiva Anterior
4.1.3 - Avaliação Diagnóstica
4.1.4 – Tratamento.
4.1.5 – Complicações
4.2 – Avaliação de Enfermagem.
4.2.1 – Palpar Abdome.
4.3 – Diagnóstico de Enfermagem
4.4 – Intervenção de Enfermagem
4.4.1 – Mantendo a Perfusão Tecidual
4.4.2 – Mantendo o Volume de Líquido
4.4.3 – Diminuindo o Medo.
4.4.4 – Avaliação dos Resultados
5 – Conclusão

1 - Introdução

2 – Objetivo

2.1 – Motivação

Sempre tive um interesse muito grande sobre saúde da mulher e a partir do meu estágio na Pró-Matre o meu interesse aumentou consideravelmente. Assim, ao refletir sobre o tema a ser abordado na elaboração da monografia tornou-se envolvente investigar sobre descolamento de placenta prévia.
Deparando-se com a angústia e a dor de uma mulher com essa grave patologia e pela falta de preparo psicológico da mesma e até mesmo ausência de conhecimento da doença, me interessei em elaborar este estudo como forma de conhecer a realidade do descolamento de placenta prévia, focalizar a doença, o que isso acarreta a mãe e provavelmente ao bebe caso venha nascer.

2.2 – Problematização

• Total desconhecimento da patologia.
• Falta capacitação para atuar na comunicação eficaz; interelacionamento deve atender às necessidades da cliente e da família da mesma.
• A problemática que o profissional de enfermagem enfrenta ao prestar a assistência à cliente com descolamento de placenta prévia.
• A problemática do preparo psicológico do profissional de enfermagem e de conhecimento científico para elaboração de uma assistência e planejamento de ações de enfermagem no estágio mais crítico da patologia, o que inclui em alguns casos a morte do feto e os anseios enfrentados pelo cliente.

2.3 – Objeto

Consiste na importância do conhecimento para profissionais de saúde e assistência de enfermagem em Descolamento de Placenta Prévia.

2.4 – Questão Norteadora:

• Qual o cuidado ético de enfermagem para cliente/família a ser implementado em enfermagem ginecológica?
• Quais os sentimentos e necessidades psicoemocionais da cliente e dos familiares?

2.5 – Objetivos

• Conhecer a realidade do descolamento de placenta previa para as mulheres com essa patologia assim como analisar como os profissionais da enfermagem podem contribuir para uma assistência humanizada junto a essas mulheres.
• Descrever o cuidado expressivo de enfermagem em Descolamento de Placenta Prévia apontando para a importância de um atendimento adequado com um resultado final positivo, instrumento para o cuidar e não seu foco principal.
• Compreender os sentimentos das clientes com Descolamento de Placenta Prévia;
• Caracterizar o cuidado ético que tenha repercussão na qualidade da assistência de enfermagem em Descolamento de Placenta Prévia.
• Identificar com diagnósticos de enfermagem em gestantes de alto risco durante o pré-natal o descolamento prévio de placenta suas causas e incidências.

2.6 - Justificativa

A percepção de que a enfermagem pode atuar efetivamente no cuidado da mulher com Descolamento de Placenta Prévia e da família da mesma, pois além de possuir habilidades técnico-instrumentais, está em contato direto com o cliente e seus familiares.

3 – Revisão Bibliográfica

3.1 – Desenvolvimento e Estrutura da Placenta

Segundo Reinaldo Azoubel a placenta é, por assim dizer, uma parte do feto. Servindo-lhe de ligação com a mãe, faz-lhe às vezes de pulmões, intestinos e rins. Transmite-lhe tudo que é necessário para manter a vida e promover o crescimento e o desenvolvimento. A placenta é um dos órgãos onde a histologia normal e, ainda mais, a patológica são incompletamente conhecida. Uma das razões para que isto ocorra é que a placenta possui uma evolução morfológica limitada no tempo. Existem profundas modificações estruturais que resultam do amadurecimento do órgão e que não podem ser qualificadas como lesões ou alterações patológicas da placenta.

Ainda de acordo com Reinaldo para se poder interpretar corretamente os diversos aspectos da patologia placentária é indispensável conhecer a estrutura normal do tecido placentário nos diferentes estágios do desenvolvimento e diferenciar as alterações realmente patológicas das modificações normais, qualitativas e/ou quantitativas, das placentas de termo.

3.1.1 – Desenvolvimento

No estagio de desenvolvimento embrionário de blastócito tardio, as células da mórula originaram uma massa celular interna, a partir da qual se desenvolverá o embrião, e uma camada externa de células do trofoblasto, que encerra a cavidade blastocística. Na maioria dos casos, o blastocisto se implanta no alto da parede uterina posterior. As células trofoblásticas são altamente invasivas e possibilitam que o concepto se implante através da erosão do endométrio. Seu nome deriva do papel-chave em obter nutrição para o embrião em desenvolvimento, isto é, do fato de que elas possibilitam que o blastocisto se aprofunde no endométrio secretor produzido pela progesterona e de modo que obtenha um suprimento adequado de nutrientes através das glândulas pela implantação é fechado por um coágulo de fechamento temporário de fibrina e restos celulares que permanecem até o epitélio endometrial crescer sobre o local de implantação.

A contínua proliferação das células trofoblásticas leva ao desenvolvimento de duas camadas: uma camada interna de coloração pálida de células individualizadas, denominada citotrofoblasto, e uma externa, de coloração escura, denominada sinciciotrofoblasto. O sinciciotrofoblasto constitui um sincício, o que significa que todas as suas células se fundem formando uma massa contínua de citoplasma multinucleado sem limites entre as células. O citotrofoblasto, por outro lado, permanece constituído de células individuais. O sinciciotrofoblasto continua a crescer e invade o endométrio como protrusões de forma irregular. Entre essas protusões há espaço abertos, denominados lacunas, que são preenchidos com sangue materno originado das veias uterinas e seios venosos erodidos pelo sinciciotrofoblasto. O Citotrofoblasto começa então a crescer dentro dessas protrusões na forma de extensões semelhantes a dedos; duas camadas formam estruturas conehcidas como vilosidades ou vilos placentários primários. Então, o mesênquima também penetra e cresce no meio das células citotrofoblásticas da vilosidade, originando um eixo de tecido conjuntivo frouxo, cujos capilares sanguineos tornam-se uma parte do sistema circulatório embrionário.

Extensões invasivas em tufos crescem a partir da parte do córion associado ã decídua basal. Essas extensões são conheciads como vilosidades ou vilos coriônicos, porque o trofoblasto e seu tecido conjuntivo asociado (que se origina do mesoderma somático extra-embrionário) constituem o córion. Eles logo se desenvolvem, formando numerosas ramificações grandes e de forma irregular, constituindo o córion viloso. Algumas das vilosidades, as quais estão todas confinadas a uma área em forma de disco de córion conhecida como placa coriônica, se fixam na decídua. O arranjo expansivo das vilosidades coriônicas é continuamente banhado com sangue materno que circula através do espaço interviloso, um extenso seio cabernoso que resulta do aumento das lacunas sanguíneas e da sua coalescência para formar um espaç continuo. Este sangue chega ao espaço interviloso primariamente originado primariamente originado das artérias espiraladas erodidas, e sai através das veias endometriais erodidas. Aproximadamente no meio do período gestacional, a camada de citotrofoblasto começa a desaparecer, e na época do nascimento, quase todas as suas células se fundiram ao sinciciotrofoblasto.

3.1.1.1 – A decídua

A camada funcional do endométrio é destinada a ser expulsa quando o bebê nasce e, neste contexto, é denominada decídua. Os nomes das várias áreas da decídua se referem às suas posições relativas ao local de implantação.

A decídua parietal reveste todo o útero grávido, exceto no local onde a placenta esta se formando.

A decídua capsular é a porção do endométrio superficial ao embrião em desenvolvimento: esta forma uma capsula sobre ele. Com o crescimento do embrião torna-se tão grande que a decídua capsular entra em contato com a decídua parietal na superfície oposta do útero; portanto, a cavidade uterina é obliterada. Consequentemente, a decídua capsular une-se à decídua parietal e desaparece como uma camada separada.

A decídua basal é a zona do endométrio que se localiza entre o saco coriônico e a camada basal do endométrio. A decídua basal torna-se a parte materna da placenta. Esta é expulsa a única parte da placenta de origem materna. Após a placenta ser expulsa a termo, esta camada só é visível como pontas mal definidas da membrana.

Toda a superfície do saco coriônico é inicialmente recoberta por vilosidades coriônicas. Com o crescimento do saco, as vilosidades associadas à decídua capsulas se degeneram e desaparecem, de forma que, por volta da 16ª semana, a maior parte da superfície do saco é lisa. Esta grande área é denominada córion liso ou leve. O restante da superfície do saco, isto é, a parte adjacente à decídua basal, continua a ser recoberto com vilosidades que continuam a crescer e a se ramificar. Esta parte, que constitui a parte fetal da placenta, é denominada córion viloso ou frondoso.

3.2 – Descolamento Prévio da Placenta (DPP)

3.2.1 – Definição

É a separação da placenta de seu sítio de implantação, antes do nascimento do feto.

Talvez a melhor nomenclatura seja descolamento da placenta normalmente inserida, para diferenciação com o descolamento da placenta prévia.

Principal patologia hemorrágica da segunda metade da gravidez, devido ao grande número de mortes fetais e mesmo maternas, é também chamada de abruptio placentaeou apoplexia uteroplacentária.

3.2.2 – Incidência

É de difícil averiguação devido às dificuldades e variações dos critérios diagnósticos utilizados. A incidência média relatada é de 1/150 partos (variando de 1/75 a 1/225 partos).

Nesses mesmos estudos de incidência, a mortalidade perinatal variou de 20 a 35%e, como ocorreu uma diminuição nas outras causas de mortalidade perinatal, a participação do DPP vem aumentando neste índice.

3.2.3 – Etiologia

Ainda não conhecemos precisamente a causa do DPP, mas sabemos de vários fatores associados, que são DHEG (Doença Hipertensiva Especifica da Gestação) ou Hipertensão – a condição associada mais frequentemente encontrada nos casos de DPP. Está presente na metade dos casos. Espasmos arteriolares levariam ao início do sangramento intraplacentário. Os casos de DHEG sobreposta são os mais encontrados.

• Idade: a incidência de DPP aumenta com a idade.
• Amniorrexe prematura ou descompressão uterina súbita.
• Traumatismos externos: principalmente os graves e diretamente sobreo o útero.
• Uso de cocaína.
• Cordão umbilical curto.
• Anomalias uterinas ou tumor (miomas localizados no sítio de implantação).
• Recorrências: o risco de novo DPP é aumentado em 10 vezes com a nova gravidez. Estes casos são normalmente de maior gravidade.

3.2.4 – Patologia

O DPP é iniciado por sangramento no interior da decídua, que leva à formação de hematoma e destruição placentária. Essa lesão pode ser reconhecida quando examinamos a placenta a fresco. Esse hematoma pode levar a sangramento genital externo ou permanecer oculto, o que piora o prognóstico tanto materno quanto fetal. A placenta pode estar parcialmente ou totalmente descolada (casos mais graves).

3.2.5 – Diagnóstico

De fundamental importância é sabermos que os sinais e sintomas do DPP são extremamente variáveis, desde quadros assintomáticos até sangramentos profusos com ameaça de morte iminente. Deve-se ter um alto grau de suspeição nos casos de sangramento no final da gravidez, principalmente nos casos de DHEG ou hipertensão suposta.

O quadro clássico é de hemorragia genital com hipertonia, dor abdominal e sofrimento fetal ou ausência de batimentos cardiofetais. A freqüência dos sinais e sintomas encontrados nos casos de DPP é de:

• Sangramento Genital 78%
• Dor Abdominal 66%
• Sofrimento fetal 60%
• Taquissistolia 17%
• Hipetonia 17%
• TPP idiopático 22%
• Morte Fetal 15%

O diagnóstico diferencial mais importante se faz com a placenta prévia e pode ser feito pelo exame clínico ou pela ultra-sonografia. Lembrando que a principal função do ultra-som é afastar a possibilidade de placenta prévia, já que nem sempre o hematoma retroplacentário é visível ao ultra-som.

3.2.6 – Conduta

Somente o parto trata e resolve os casos de descolamento prematuro da placenta e ele está indicado na quase totalidade dos casos, devido à gravidade tanto do ponto de vista materno quanto fetal. Em raríssimas exceções, cabe a conduta conservadora. São os casos de dúvida diagnóstica ou aqueles com feto prematuro extremo. Nesses casos, é fundamental que se tenham condições de monitoração tanto materna quanto fetal e que se tenha como intervir rapidamente, condições muito pouco encontradas em nosso meio.

A partir do diagnóstico, medidas gerais devem ser tomadas para a melhora das condições maternas e fetais: meperidina para o alívio da dor, amniotomia para diminuição da pressão intra-uterina e melhora da oxigenação fetal, oxigênio, boa via de acesso para hidratação e/ou reposição de sangue e eletrólitos e coleta de sangue para avaliar os fatores de coagulação.

A Cia de parto vai depender das condições maternas e/ou fetais. Infelizmente, o parto via vaginal que seria ideal nesta condição, na maioria das vezes não é possível e ele só deve ser realizado quando existirem condições ideais, que são: possibilidade de parto vaginal rápido, sangramento em pouco volume e ausência de sofrimento fetal. Nos casos de morte fetal, e desde que as condições maternas permitam, também deve ser dada preferência ao parto vaginal.

Após o parto, deve ser dada atenção às complicações do DPP. A primeira é o chamado útero de Couvelaire, que se caracteriza por infiltração de sangue no miométrio. Esta infiltração leva à diminuição da capacidade contrátil do órgão e conseqüente atonia e hemorragia. Durante a cesariana, o diagnóstico é facilmente realizado devido ao aspecto característico do órgão. Nos partos normais, a presença de hipotonia e hemorragia após o DPP nos leva a suspeitar dessa complicação. O tratamento visa a reverter a hipotonia uterina, com massagem e ocitócitos. Raramente é necessária uma histerectomia puerperal para tratar tal condição.

Nos casos de sangramento volumosos e de distúrbios da coagulação, o tratamento deve basear-se na reposição de colóides, sangue ou componentes da coagulação.

Os distúrbios de coagulação acontecem em 30% dos casos, muitas vezes levando a coagulação intravascular disseminada. Devem ser sempre rastreados no DPP: fibrinogênio, plaqueas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial.

4 – Atuação do Enfermeiro em Pacientes com DPP

4.1- Visão Geral

A gestação é caracterizada por alterações fisiológicas, físicas e emocionais, vivenciadas de forma distinta por cada mulher. Essas alterações são decorrentes de fatores hormonais e mecânicos, e devem ser considerados normais durante o estado gravídico. Conquanto, há alguns fatores que tornam a gestação de alto risco, para a mãe, para o concepto, ou para ambos, a exemplo do descolamento prévio de placenta. Como a gestação é marcada por etapas de desenvolvimento, a gestante precisa ser acompanhada sistematicamente durante a evolução da gravidez, com vistas a atender as suas necessidades, obtendo assim melhores resultados sobre a sua saúde e do recém-nascido. Durante o acompanhamento da gestante, os profissionais da saúde devem realizar intervenções preventivas, educativas e terapêuticas, tais como exames físico e obstétrico, vacinação, solicitação de exames de rotina, entre outras; ao passo que, de acordo com os dados obtidos e as necessidades, a gestante deve ser orientada, incentivada e ajudada a realizar oautocuidado necessário. Ressalta-se a relevância destas intervenções, tendo em vista que um outro ser está sendo formado, e que, se estes cuidados não forem efetivados, mãe e filho correm risco de vida.

A ciência da enfermagem está pautada numa ampla estrutura teórica . Assim, sendo o processo de enfermagem o cerne da profissão, é importante a sua utilização na assistência ao paciente, para nortear a prática da enfermagem. Porém, necessário é que este processo seja embasado numa teoria de enfermagem, para que possibilite não apenas nortear a sua prática, bem como viabilizar e tornar concretos os resultados dessa assistência.

Na execução do processo de enfermagem deve se traçar uma linha objetiva de forma à incentivar, estimular a paciente á compromissar-se ao pré-natal e à também participar ativamente das atividades propostas pela unidade responsável do pré-natal.

No caso de uma gestante de alto risco, em particular com descolamento prematuro de placenta, estes cuidados devem ser intensificados e monitorizados, pois este diagnóstico é um dos principais fatores de prematuridade e letalidade materna caso não haja interferência na terapêutica, podendo provocar grandes perdas sangüíneas, superando a capacidade de reação orgânica compensatória, podendo levar a óbito materno. Descolamento prematuro da placenta (DPP) é diagnóstico obstétrico caracterizado pela separação completa ou parcial da placenta implantado no corpo uterino, de maneira abrupta e intempestiva, antes da expulsão do concepto e após a 20ª semana de gestação. Antes deste período é complicação integrante do quadro clínico do abortamento.

É intercorrência obstétrica com grande potencial de morbidade e mortalidade materna e fetal que se associa a maior incidência de anemias, coagulopatias, hemotransfusão, histerectomia e infecções puerperais. Resultados perinatais adversos que, com freqüência, acompanham esse diagnóstico incluem: prematuridade, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e morte perinatal.

Embora a gravidez seja um evento biológico normal para a maioria das mulheres, pode vir a ser de risco para outras, quando apresentam condições que colocam sua saúde e a do feto em risco, assim como o desenvolvimento no feto normal (BRANDEN, 2000).

Segundo Rezende (2000), as gestações com evolução desfavorável para o feto e para a mãe são denominadas de gestações de alto risco. O conceito está intimamente associado ao risco fetal, da mesma forma pode-se estender ao prognóstico materno.

A gestação de alto risco implica em grandes transformações bio-psico-sócio-espirituais próprias do período gestacional, somadas as questões existenciais inerentes ao ser humano e aos riscos a que estão expostos mãe e filho, que pode resultar num aumento de estresse alterando a trajetória esperada da gestação (ZAMPIERI, 1998).

Pelo fato da gravidez acontecer num corpo feminino, que está inserido numcontexto social, no qual a maternidade é quase que uma obrigação feminina, muitas vezes, a gestante sofre interferências de fatores econômicos, que acabam por atuarnegativamente no processo de saúde e doença. Configura-se esta situação em um padrão de adoecimento específico, que pode ser entendido por gestação de risco (BRASIL,2000).

Conforme o Ministério da Saúde, foram implementadas atividades denormatização para o controle pré-natal dirigido às gestantes, a fim de que sejam utilizadas como instrumentos que permitam identificar as gestantes no contexto amplo de suas vidas.Permite ainda detectar os riscos a que cada uma delas possa estar exposta. A realidadeepidemiológica local deverá ser considerada para dar maior ou menor relevância aos fatores mencionados neste instrumento.Desta forma,permitem que se faça orientações e encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez(BRASIL,2000).

Diante do exposto, acreditamos na importância de uma assistência pré-natal dequalidade que identifique precocemente os sinais e sintomas de risco, possibilitando encaminhar a gestante a um atendimento especializado, se necessário, buscando o bem-estar desta.Para embasar nossa prática elegemos algumas patologias mais incidentes na atenção básica de saúde.Para aprofundar nesse conhecimento foi feito uma síntese dos principais sinais,sintomas e cuidados referentes a estas intercorrências na gravidez.

Existem alguns fatores de alto risco, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL,2000)

4.1.1 - Características individuais e condições Sócio-demográficas desfavoráveis.

• Idade menor que 17 e maior de 35 anos;
• Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição aagentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
• Situação conjugal insegura;
• Baixa escolaridade (menos de 5 anos);
• Condições ambientais desfavoráveis;
• Altura menor que 1,45m;
• Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg;
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

4.1.2 - História Reprodutiva anterior

- Morte perinatal explicada e inexplicada;
- Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou malformado.
- Abortamento habitual;
- Esterilidade/infertilidade;
- Intervalo interpartal, menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e multiparidade
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
- Cirurgia uterina anterior.

Segundo Rezende (2000), Placenta Prévia é a inserção da placenta no segmento inferior do útero. A gestante corre riscos de hemorragias, podendo vir a ser fatal, dependendo de onde a placenta está implantada. Ela está classificada em quatro tipos: placenta prévia completa – a placenta cobre totalmente o orifício interno do colo uterino; placenta prévia parcial—a placenta cobre apenas uma parte do orifício; placenta prévia marginal – na qual uma das bordas da placenta se encontra com a margem do orifício do colo uterino,não chegando a obstruí-lo;placenta de implantação baixa –está implantada no segmento uterino inferior e a borda da placenta se localiza próxima ao orifício cervical (BRANDEN,2000).

O diagnóstico é baseado na sintomatologia e exame físico da paciente com toque vaginal, exames como ultrassonografia e ressonância magnética.

O descolamento prematuro de placenta é a separação da placenta implantada no corpo do útero, antes do nascimento do feto, em gestações de 20 ou mais semanas completas.

A causa pode ser traumática ou não traumática. As causas traumáticas podem ser externas (traumas propriamente ditos) e internas (cordão curto, polidrâmnio, retratilidade uterina após expulsão do 1° feto em gravidez múltipla, movimentação excessiva do feto, torção do útero grávido, hipertensão venosa materno-regional).

As causas não traumáticas incluem fatores sócio-econômicos, multiparidade, idade, antecedente obstétrico, DPP em outras gestações, tabagismo e alcoolismo e estados hipertensivos como Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) e hipertensão arterial crônica (NEME, 1995). O diagnóstico é baseado na sintomatologia, exame físico, ultrassonografia e cardiotocografia para avaliar as condições de vitalidade fetal.

De acordo com (Resende, 2003) a etiologia está longe de ser inteiramente desvendada, Tem-se como certo, porém, tratar de doença da decídua e dos vasos uterinos, com etiologia ainda enigmática. Algumas causas aventadas: Hipertensão – está associada ao descolamento de placenta prévia quando a pressão diastólica é igual ou maior de 95 mmHg.A hipertensão materna (da toxemia ou crônica ) é responsável por 50% dos casos graves de descolamento de placenta prévia.

Na toxemia, documenta-se aterose atingindo os pequenos vasos espiralados da decídua, com proliferação fibroblástica da íntima, quase obliterando a luz vascular.

Essas lesões ocasionam roturas intra e extravasculares, com exsudatos sanguíneos no âmago da decídua, que acarretam o descolamento da placenta, além dos enfartes hemorrágicos, habituais na toxemia tardia.

Outras doenças hipertensivas crônicas, a vascular e a renal, também atuam semelhantemente.

Fator mecânico. Conquanto pouco freqüente, o descolamento placentário pode decorrer de traumatismos diretos sobre o útero, especialmente se está a placenta inserida na sua parede ventral.

Outros elementos mecânicos, eventualmente, determinam o descolamento de placenta prévia.

• Brevidade do cordão, relativa (por circulares) ou absoluta.
• Torção do útero grávido.
• Retração uterina intensa, após esvaziamento de polidrâmnio ou expulsão do primeiro feto de prenhez múltipla.
• Hipertensão na veia cava inferior por compressão uterina.
Fator placentário. Recentemente tem-se demonstrado desempenhar papel importante e pontual, como já aludido.

Demais da placenta circunvalada presente em certo número de casos de descolamento de placenta, fala-se em necrose da decídua basal, na margem placentária e grandes enfartes, decorrentes do tabagismo, anemia e má nutrição na gravidez. Nesse particular a deficiência de ácido fólico não tem sido confirmada. As grávidas que param de fumar, tem reduzida de metade a incidência de mortes fetais e neonatais, decorrentes do descolamento de placenta previa,quando comparadas àquelas que prosseguem com o tabagismo,especialmente as idosas, de 30 ou mais anos. (RESENDE, 2003)

De acordo com (Nettino) as manifestações clínicas são várias; início súbito de dor, hipersensibilidade dolorosa à palpação do útero, dor localizada e intensa com sangramento vaginal (externo) ou sem sangramento vaginal, (oculto).

“Todavia aproximadamente 10% dos pacientes apresentam apenas hemorragia
oculta,e as contrações uterinas podem ser de baixa amplitude e alta freqüência.
O tônus basal do útero em repouso pode estar elevado, tornando a avaliação da atividade uterina difícil.”(NETTINO,2009)

Alterações na Freqüência Cardíaca Fetal (FCF) é o primeiro sinal de desequilíbrio hemodinâmico materno.A FCF pode estar aumentada(taquicardia) ou diminuída (bradicardia),ou pode demonstrar desaceleração tardias repetitivas ou variabilidade diminuída ou ausente.A resposta fetal depende do volume de perda sanguinea e da extensão da insuficiência útero-placentária. A dor abdominal geralmente está presente devido ao aumento da atividade uterina, embora seja um sintoma menos constante que o da dor das contrações do trabalho de parto.A cliente pode exibir sinais e sintomas de rápido progresso do trabalho de parto e do parto.

4.1.3 - Avaliação Diagnóstica.

Baseado na anamnese, no exame físico, nos exames laboratoriais nos sinais e sintomas da cliente, incluindo sangramento vaginal, dor abdominal, contrações uterinas, hipersensibilidade dolorosa à palpação do útero, angústia fetal. Nem todos os sintomas podem ser encontrados em todos os casos.

A ultra sonografia é realizada para excluir o diagnóstico de placenta prévia, porém nem sempre é suficientemente sensível para diagnosticar ou descartar o Descolamento de Placenta Prévia. Testes laboratoriais para pesquisa de rosetas (hemácias) no sangue materno, para verificar as células fetais na circulação materna. O teste de eluição ácida de Kleihauer-Betke também pode ser recomendado para determinar a hemorragia materno-fetal no sangue materno; entretanto, o exame mostrou-se de pouco valor na investigação diagnóstica geral de pacientes com descolamento de placenta prévia.

4.1.4 - Tratamento

O tratamento depende do estado materno-fetal e do grau de sangramento, entretanto, qualquer paciente com suspeita de descolamento de placenta prévia deve ser internada imediatamente. Depende do estado materno-fetal.

No comprometimento fetal, hemorragia grave, coagulopatia mau progresso do trabalho de parto ou tônus de repouso uterino crescente, o parto cesariano de emergência é altamente recomendado. Se a mãe estiver hemodinamicamente estável e o feto estiver estável (um traçado da FCF tranqüilizador) ou já tiver morrido in útero (morte fetal intra-uterina). O parto vaginal pode ser recomendado.

Se a mãe não estiver hemodinamicamente estável, ela pode necessitar de estabilização com reposição de sangue/derivados EV para manter o débito urinário em 30 a 60 ml/h e o hematócrito de, pelo menos 30%.Com a infusão rápida de líquidos,monitorizar a cliente quanto a sinais/sintomas de edema pulmonar.Uma equipe neonatal é necessária no parto devido à prematuridade e às complicações neonatais.

4.1.5 - Complicações

• Choque materno
• Síndrome anafilactóide da gravidez (antigamente denominada embolia por líquido amniótico.
• Hemorragia pó-parto.
• Síndrome de angústia respiratória aguda
• Síndrome de Sheelhan (necrose hipofisária pós-parto)
• Necroses tubulares renais.
• Trabalho de parto rápido
• Óbito materno
• Prematuridade
Óbito fetal

4.2 – Avaliação de Enfermagem

Determinar o volume e o tipo de sangramento e a presença ou ausência de dor; monitorar os sinais vitais maternos e fetais, especialmente a PA, pulso materno e a FCF e a variabilidade da FCF.

4.2.1 - Palpar abdome:

a) Observar a presença de contrações e relaxamento entre as contrações (se as contrações estiverem presentes)
b) Se as contrações não estiverem presentes, avaliar o abdome e quanto à firmeza.
c) Medir e registrar a altura do fundo do útero para avaliar a presença de sangramento oculto.
d) Preparar para possível parto.

4.3 – Diagnóstico de Enfermagem

Perfusão Tecidual Ineficaz: Placentária relacionados com o sangramento excessivo, hipotensão e diminuição do débito cardíaco, causando comprometimento fetal.
Déficit de volume de líquidos devido ao sangramento excessivo.
Medo relacionado com o sangramento excessivo, procedimentos e resultado incerto.

4.4 – Intervenção de Enfermagem

4.4.1 – Mantendo a Perfusão Tecidual

• Avaliar o volume do sangramento pelo peso de todos os absorventes higiênicos, monitorizar os resultados do HC e dos sinais vitais.
• Posicionar a cliente em decúbito lateral esquerdo com a cabeça elevada, para melhorar a perfusão placentária.
• Administrar oxigênio por meio de máscara facial firmemente adaptada em 8 a 12 L/mim.Manter o nível de saturação de O2 acima de 90% usando um oxímetro de pulso.

4.4.2 – Mantendo o Volume de Líquidos

• Estabelecer e manter um EV com cateter de grosso calibre para líquidos e derivados do sangue conforme prescrição.
• Avaliar o coagolugrama.
• Monitorizar sinais vitais maternos e contrações.
• Monitorizar sangramento vaginal e avaliar a altura do fundo do útero para detectar um aumento no sangramento.

4.4.3 - Diminuindo o medo

• Informar a cliente e família sobre o estado da própria cliente e do feto.
• Explicar todos os procedimentos antecipadamente, quando possível ou quando, porém realizados.

• Responder às perguntas de maneira calma, usando termos simples.
• Estimular à presença de pessoas que dêem apoio a cliente.
• Proporcionar informações a cliente e a sua família sobre a etiologia e o tratamento da patologia.
• Estimular o envolvimento da equipe neonatal em relação à educação relacionada com a evolução fetal/neonatal.
• Ensinar as mulheres de alto risco a observar sinais e sintomas do descolamento e o aumento da atividade uterina.
• Instruir a cliente a notificar o setor de trabalho de parto e parto imediatamente se houver sangramento excessivo ou dor.
• Instruir a cliente a ter um plano de emergência para transportá-la à instituição de médica rapidamente. É importante ter pessoas de apoio cientes dos procedimentos.

4.4.4 - Avaliação dos resultados

FCF dentro dos limites normais sem perda de variabilidade.
Ausência de choque demonstrado pelos sinais vitais maternos estáveis após o inicio do tratamento.
O contexto social e muito particularmente a família vem se mostrando significativo fator para a ocorrência, ou o desejo de engravidar ainda que conflituoso. Muitas vezes no pré-natal nos deparamos com gestantes, que apresentam, hipertensão crônica entre outras como fumantes e até usuárias de drogas ilícitas, que no caso das mesmas são orientadas quanto ao risco para si própria e para seu filho.Em muitos casos temos o sucesso na conscientização destas gestantes, que tomam para si e seu bebê o bem estar. Contudo isto não acontece em todos os casos; por isso tratamos, então, da perspectiva de uma tomada de consciência sobre os reflexos de nossa inserção no trabalho e na comunidade, bem como da responsabilidade que devemos e podemos assumir enquanto agentes e formuladores de políticas de saúde e cuidados.

• Avaliar o estado fetal com monitorização fetal externa contínua.
• Estimular técnicas de relaxamento
• Preparar para possível parto cesariano se o comprometimento materno ou fetal for evidente.
5 – Conclusão

O enfermeiro ocupa um papel importante no acompanhamento às gestantes de baixo e de alto risco, que necessitam de recomendações e cuidados para que a gestação chegue a termo, a fim de prevenir a prematuridade e ou riscos à sua saúde e a do concepto. Para tanto, a gestante deve engajar-se no pré natal, devendo compreender a natureza da assistência e os fatores intervenientes na mesma.

REFERÊNCIAS:

Camano L. Descolamento prematuro da placenta. In: Neme B, editor. Obstetrícia Básica. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2000. p. 674-89

REZENDE, J. de.; MONTENEGRO, C.A.B. Obstetrícia fundamental. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1995.Caps. 5, p. 69-84: Modificações do organismo materno.

Rezende J. Descolamento prematuro da placenta. In: Rezende J, editor. Obstetrícia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 824-34.

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FOSTER, P.C.; JANSSENS, N.P. Dorothea E. Orem. In: GEORGE, J.B. et al. Teorias de Enfermagem: os fundamentos para a prática profissional. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. p. 90-107.
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CORNACK, DAVID H., Ham Histologia. 9ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. Cap. 23, p. 497-500: O Sistema Reprodutor Feminino.

SOGIMIG, Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Minas Gerais, Ginecologia e Obstetricia – Manual para o Título de Especialista em Ginecologia e Obstetricia , 2ª. Ed. Minas Gerais: Medsi, 2000. Cap. 48, p. 527-530: Hemorragias da Segunda Metade da Gestação.

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