Erisipela - Patologias de Base

Autor:
Instituição: Unasp
Tema: Estudo de Caso

ESTUDO DE CASO - PATOLOGIA DE BASE


1- INTRODUÇÃO

Este Estudo de Caso retrata a história de J. A. R. de 60 anos de idade e que tem como diagnóstico médico Erisipela, que é descrita desde a antiguidade, com base nos relatos da Bíblia (doença de Jó), nas da

Mesopotâmia e com referência também longínqua, nos de Tucídides, historiador grego, quando da guerra do Peloponeso. Estas doenças

São até hoje muito estudadas, apesar de serem freqüentes, sobretudo nos países tropicais e nas camadas menos favorecidas da população.

Na sua internação foram propostos procedimentos como cirurgia do refluxo gástrico esofágico. Apresentava azia e dor abdominal.

Quando da internação foi diagnosticado o quadro de erisipela, paciente passou a apresentar abruptamente com febre, calafrios e adenite regional, associadas a pequenas placas coletâneas eritema tosa, edemaciada, endurada com superfície de "casca de laranja,`` dolorosa e brilhante. Daí foi suspendido a cirurgia e iniciado o tratamento para a patologia secundaria.

Serão apresentados também um pouco da patologia de base, os exames diagnósticos solicitados, o histórico de enfermagem, o exame físico, os diagnósticos e intervenções de enfermagem, os medicamentos prescritos e uma breve descrição do procedimento cirúrgico (suspenso).


2- RESUMO DA PATOLOGIA DE BASE

Erisipela é um processo infeccioso cutâneo, podendo atingir a gordura do tecido celular subcutâneo, causado por uma bactéria que se propaga pelos vasos linfáticos. Pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, mas é mais comum nos diabéticos, obesos e nos portadores de deficiência da circulação venosa dos membros inferiores. Não é contagiosa. Nomes populares esipra, mal da praia, mal do monte, maldita, febre de santo antonio.

Quando o paciente é tratado logo no início da doença, as complicações não são tão evidentes ou graves. No entanto, os casos não tratados a tempo podem progredir com abscessos, ulcerações (feridas) superficiais ou profundas e trombose de veias.

A seqüela mais comum é o linfedema, que é o edema persistente e duro (não forma uma depressão na pele quando submetido à compressão com os dedos), localizado principalmente na perna e no tornozelo 87,4%, resultante dos surtos repetidos de erisipela. (doenças infecciosas condutas diagnóstica, 1998 e artigo).

Prevenção:

As crises repetidas de erisipela podem ser evitadas através de cuidados higiênicos locais, mantendo os espaços entre os dedos sempre bem limpos e secos, tratando adequadamente as frieiras, evitando e tratando os ferimentos.

Deve-se evitar engordar, bem como permanecer muito tempo parado, em pé ou sentado. O uso constante de meia elástica é uma grande arma no combate ao inchaço, bem como fazer repouso com as pernas elevadas sempre que possível.

Procurar um especialista quando apresentar qualquer dos sintomas iniciais da doença, relatados anteriormente.

Causas:

A erisipela ocorre porque uma bactéria (um Estreptococo) penetra numa pele favorável à sua sobrevivência e reprodução. A porta de entrada quase sempre é uma micose interdigital (as famosas "frieiras"), mas qualquer ferimento pode desencadear o mal. A pele mais favorável é a das pernas inchadas, principalmente nos pacientes diabéticos, estilistas, obesos e idosos. (doenças infecciosas condutas diagnóstica, 1998).

Sintomas da doença segundo literatura:

Os primeiros sintomas podem ser aqueles comuns a qualquer infecção: calafrios, febre alta, astenia, cefaléia, mal-estar, náuseas e vômitos. As alterações da pele possa se apresentar rapidamente e variam desde uma simples vermelhidão, dor e edema (inchaço) até a formação de bolhas e feridas por necrose. A localização mais freqüente é nos membros inferiores, na região acima dos tornozelos, mas podem ocorrer em outras regiões como face e tronco. No início, a pele se apresenta lisa, brilhosa, vermelha e quente. Com a progressão da infecção, o inchaço aumenta, surgem as bolhas de conteúdo amarelado ou achocolatado e, por fim, a necrose da pele. É comum o paciente queixar-se de "íngua" (aumento dos gânglios linfáticos na virilha). (doenças infecciosas condutas diagnóstica, 1998).

Sintomas presentes na internação:

Paciente apresentava episódios de azia, pico febril, fortes dores no abdômen, náuseas e vômitos. Epiremia em membros inferiores.

Diagnóstico:

O diagnóstico é feito apenas pelo exame clínico, analisando os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Não há necessidade de nenhum exame de sangue ou de outro exame especial da circulação, a não ser para acompanhar a evolução do paciente. Não se pode deixar de avaliar o aumento de numero de leucócitos representando neutrofilia e desvio a esquerda.

Tratamento:

1. O tratamento consta de várias medidas realizadas ao mesmo tempo e só deve ser administrado pelo médico.

2. Uso de antibióticos específicos para eliminar a bactéria causadora.

3. Redução do inchaço, fazendo repouso absoluto com as pernas elevadas, principalmente na fase inicial. Pode ser necessário o enfaixamento da perna para diminuir o edema.

4 . Fechamento da porta de entrada da bactéria, tratando as lesões por frieiras

5. Limpeza adequada da pele, eliminando o ambiente adequado para o crescimento das bactérias. Esta limpeza é realizada com soro fisiológico, gases estéreis e óleo de dersani ou outra solução.

6 – Uso de medicação de apoio, como antiinflamatórios, antifebris, analgésicos e outras que atuam na circulação linfática e venosa.


3-
EXAMES DIAGNÓSTICOS

Eritrócitos = 3.50 milhões/ mm3 - 4.5 a 5.5 milhões/ mm3 Alterado.

Hemoglobina = 10.3 g/ dl – 14 a 18 g/ dl Alterado.

Valor Globular = 0, 94 – 0.9 a 1.10 Normal.

Hematócrito = 23% - 42 a 52% Alterado.

Leucócitos = 17.2 mil/ mm3 – 5.0 a 9.0 mil/ mm3 Alterado.

Plaquetas = 471 mil/mm3 – 130 a 400 mil/mm3 Alterado.

Sódio = 136 mEq/ L – 134 A 144 mEq/ L Normal.

Potássio = 4.8 mEq/ L – 3.5 – 5.0 mEq/ L Normal.

Tempo de Protrombina = 15.1 segundos.

Atividade de Protrombina = 81% - 70 a 100% Normal.

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada = 35.7 segundos – 22.6 a 35.0 segundos Alterado.

Uréia = 45 mg/dl – 10 a 50 mg/dl Normal.

Creatinina = 1.2 mg/dl – 0,4 a 1,3 mg/dl Normal.

Bilirrubinas

albumina = de 1, 5 – 11 a 48 Alterado

proteína total= de 4,5 mg/dl

TGO, Aspartato Amino Transferase = 30 U/L – até 38 U/L Normal.

TGP, Alanina Amino Transferase = 29 U/L – até 41 U/L Normal.

Escorias nitrogenadas em níveis normais


4- HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Paciente J.A.R, sexo masculino, 60 anos de idade, 2º grau técnico em contabilidade, atualmente trabalho como artesão na residência que é dividida com irmão. Separado da esposa 2 filhos, estilista desde então, nasceu em São Paulo sem denominação religiosa. Atualmente reside no bairro de Interlagos São Paulo.

Deu entrada no Hospital Geral de Pedreira no dia 21 de Outubro de 2005, admitido na Clínica Cirúrgica, quarto 217, Leito 01, para cirurgia de refluxo gastro esofágico. Não sendo possível porque desenvolveu infecção por Estreptococo desenvolvendo erisipela.

Realizou anteriormente cirurgia de hérnia umbilical. Relata ter hipertensão, (controlada por medicamentos), ter dificuldade para dormir devido cefaléia, sentir dores abdominais. Nega alergia a medicamentos, diabetes e cardiopatia.


5- EXAME FÍSICO

Ao Exame Físico Apresenta:

Neuro: Consciente, orientado, sonolento, irritado. Pupilas isocóricas, Reflexo motor presente e sem déficit aparente.

Cabeça e Pescoço: Mucosa ocular hidratada, corada; mucosa labial e nasal íntegras dentição ausentes; Sem linfonodos palpáveis.

Tórax: Ausculta Cardíaca = BRNF 2 t sem sopro, FC: 77bpm; Ausculta Pulmonar = Murmúrios Vesiculares presentes, sem presença de ruídos adventícios, R: 20rpm.

Abdômen: Globoso porém semi maciço , pele íntegra. Ruídos Hidroaéreos presentes, algia à palpação.

MMSS: Pele íntegra, hidratada. Mantêm acesso venoso em MSE sem sinais flogísticos, sem edema, com perfusão periférica regular mais ou menos 2+.

MMII: Pele com integridade prejudicada em membro esquerdo, com edema, perfusão periférica regular com tempo de 2s. Pulso femoral palpável (80bpm).

Aparelho Geniturinário e Gastrintestinal: Diurese presente e Evacuação ausente.


6- DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

1. Integridade de pele prejudicada, relacionado à inflamação das junções dérmicas-epidermicas bacteriana (erisipela).

  • Debridar o tecido necrosado
  • Lavar a ulcera com solução fisiologia
  • Cobrir a ulcera de pressão com um curativo esterilizado
  • Observar tecido de granulação
  • Monitorar sinais clínicos de infecção e lesão

Dor aguda relacionado ao processo infeccioso

  • Instruir sobre técnicas para reduzir a tensão muscular esquelética, que reduzira a intensidade da dor
  • Explicar a causa da dor para a pessoa se conhecida
  • Explicar medidas não invasivas de alivio da dor
  • Ensinar métodos de distração durante a dor aguda
  • Dar informações exatas para corrigir concepções errôneas da família (adicção, duvidas sobre a dor).

Ansiedade, Relacionada à doença e a cirurgia, Caracterizada por apreensão e nervosismo.

  • Proporcionar tranqüilidade e conforto;
  • Falar devagar e calmamente, usar sentenças curtas e simples;
  • Transmitir a sensação de compreensão empática;
  • Removera estimulação excessiva;
  • Explorar as preocupações da pessoa.

Risco para constipação, Relacionada à doença e inatividade.

  • Ensinar a importância de uma dieta equilibrada;
  • Estimular a ingesta diária de no mínimo 2 litros de líquidos;
  • Estabelecer um horário regular para a eliminação;
  • Ensinar como massagear a parte inferior do abdômen delicadamente enquanto estiver no vaso.

Nutrição alterada: Menos que as necessidades corporais, Relacionada à náuseas e vômitos, Caracterizada por diminuição da quantidade de alimentos.

  • Explicar a importância da nutrição adequada;
  • Proporcionar uma atmosfera agradável e relaxada para a alimentação;
  • Sentar-se com a pessoa durante as refeições.

Náusea, Relacionada à patologia, Caracterizada por episódios de mal-estar.

  • Encorajar o cliente a fazer refeições pequenas e freqüentes, comendo lentamente;
  • Eliminar a visão e o odor desagradável da área de alimentação;
  • Encorajar o cliente a repousar na posição semi-Fowler após a alimentação e trocar de posição lentamente;
  • Afrouxar as roupas antes de alimentar-se.

Risco para infecção, Relacionado à lesão e a punções venosas.

  • Reduzir a entrada de organismos através da lavagem meticulosa das mãos, técnicas assépticas;
  • Restringir os procedimentos invasivos;
  • Observar as manifestações clínicas de infecção (febre, urina turva, secreção purulenta);
  • Minimizar o tempo de permanência do cliente no hospital.


7- MEDICAMENTOS PRESCRITOS

1. Dipirona (Metimazol Sódico)

Ação: A Dipirona atua no SNC e perifericamente, inibindo a cicloxigenase, que é uma enzima fundamental para a produção de prostaglandinas, que por sua vez contribuem no processo álgico (dor) e pirético (febre).

Indicação: A Dipirona é usada em estados de dor, febre e espasmos como analgésico, antipirético e antiespasmódico.

Contra-Indicações: A Dipirona é contra-indicada em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, e pacientes gestantes e lactantes, portadores de doenças hepáticas e carência congênita de Glicose-6-Fosfatodihidrogenase.

Efeitos Colaterais: Raramente ocorrem reações de hipersensibilidade.

Implicações de Enfermagem: Instruir o paciente a tomar a medicação exatamente conforme recomendado e a não interromper o tratamento.

2. Plasil (Metoclopramida)

Ação: Antieméticos. Estimula a motilidade do trato GI superior sem, contudo, estimular as secreções gástricas, biliar e pancreática. Relaxa o esfíncter pilórico.

Indicação: Náusea e vômito de origem central e periférica. Estimulante da peristalse e adjuvante do esvaziamento gastrointestinal. Esofagite de refluxo.

Contra-Indicações: Hipersensibilidade à metoclopramida. Síndrome de Parkinson, outras doenças extrapiramidais e epilepsia. Feocromocitoma. Obstrução ou perfuração gastrointestinal, hemorragia digestiva.

Efeitos Colaterais: Sonolência, depressão mental, sintomas extrapiramidais, vertigem, inquietação, insônia, fadiga, torpor. Cefaléia. Erupção da pele. Náusea.

Implicações de Enfermagem: Instruir o paciente a tomar a medicação exatamente conforme recomendado e a não interromper o tratamento; Informar as reações adversas mais freqüentes e que, diante da ocorrência comunicar ao profissional responsável; Deve evitar dirigir ou outras atividades que requerem estado de alerta, pois a medicação pode causar tontura e sonolência.

3. Bromoprida (procinético)

Ação: Antieméticos. Apresenta ação normalizadora da motricidade do estômago, do duodeno e do jejuno. Normaliza, também, o esvaziamento incompleto ou tardio das vias biliares e possui ação antiemética completa, atuando em níveis central e periférico.

Indicação: Náusea e vômito de qualquer natureza. Regulador da motilidade gastroduodenal.

Contra-Indicações: Hipersensibilidade ao fármaco. Gestação no último trimestre. Feocromocitoma sem controle médico adequado. Hemorragias gastrointestinais. Obstrução mecânica da motricidade gastrointestinal. Uso prévio de neurolépticos pode conferir uma sensibilidade especial a esta droga.

Efeitos Colaterais: Foram descritos: cefaléia, contração muscular, espasmos musculares, fraqueza, sonolência e astenia.

Implicações de Enfermagem: Instruir o paciente a tomar a medicação exatamente conforme recomendado e a não interromper o tratamento; Avaliar a necessidade de orientação nutricional; Recomendar que o paciente evite dirigir ou outras atividades que requerem estado de alerta.

4. Espironolactona ( diurético poupador de potássio )

Ação: Promove a perda de bicarbonato de sódio e cálcio ao mesmo tempo em que preserva os íons de potássio e de hidrogênio.

Indicação: Neutraliza a perda de potássio causada por outros diuréticos. Geralmente usado com outros agentes (tiazidas) no tratamento de edema ou hipertensão. Hiperraldosteronismo.VO (adultos): 25-400mg/dia, como dose única; ou divididos em 2-4 doses. Vo ( crianças ): 1-3 mg/kg dia ( 30-90mg/dia, como dose única; ou divididos em 2-4 doses (não se pode exceder 2-4 vezes a dose inicial).

Contra-Indicações: Hipersensibilidade e hipercalemia.

Usar cuidadosamente nos casos de disfunção hepática. Insuficiência renal e em pacientes geriátricos ou debilitados ou naqueles com diabetes mellitus por ter maior risco de hipercalemia.

Efeitos Colaterais: CV – arritmia. Endócrinas - ginecomastia, impotência. GI – irritação GI. Hematológicas – discrasias sanguíneas. Hidreletrliticas – hipercalemia, hipolartremia. Musculoesqueléticas – cãibras musculares. SNC – tontura, confusão mental, cefaléia. Outras – reações alérgicas.

Implicações de Enfermagem: Recomende que o paciente evite o consumo dos substitutos do sal e de alimentos que contem altas concentrações de potássio ou sódio sem o conhecimento médico.

5. Liquemine subcutâneo

Ação: Anticoagulante

Indicação: Profilaxia das tromboses arteriovenosas e embolia pulmonar.

Contra-Indicações: Hipersensibilidade a heparina, trombocitopenia grave, aneurisma cerebral ou aórtico, insuficiência supra renal, hemorragia cérebro vascular, hemorragia ativa incontrolável, hipertensão grave não controlada, hemofilia, gravidez, aborto iminente, pós parto.

Efeitos Colaterais: hemorragia, hematomas subcutâneos, necrose da pele ou ruptura dos capilares locais, dificuldades respiratórias, alopecia, dores no tórax, trombocitopenia, formigamento e hipersensibilidade nos pés e nas mãos, osteoporose em tratamento de longa duração, reações febris e alérgicas.

Implicações de Enfermagem: Não deve se usar via intramuscular porque pode resultar em irritação tecidual, sangramento local ou hematoma.

6. Rocefim ( Ceftriaxona)

Ação: Antibiótico bactericida de amplo espectro.

Indicação: tratamentos de infecções gonocócicas disseminadas em adultos e crianças. Tratamentos de meningites em adultos e crianças.

Contra-Indicações: Usar cuidadosamente nos casos de disfunções hepáticas e renais e em pacientes sensíveis a penicilina.

Efeitos Colaterais: formação de lodo biliar ou pseudolitiase na bexiga, que pode conduzir a sinais e sintomas de coleciste.

Implicações de Enfermagem: Monitorize as funções renal e hepática do paciente. Monitorize a coagulação do paciente pois a droga pode alterar a TP. Na presença de sangramento administre profilaticamente viatameina K (10mg por semana).

Breve Descrição do Procedimento Cirúrgico:

Procedimento Proposto: Cirurgia de Esofagite, paciente teve que ser suspendido a cirurgia por causa de uma segunda patologia erisipela que teve que ser tratada.


8- CONCLUSÃO

Através deste Estudo de Caso, foi possível acompanhar o paciente J. A. R. durante sua permanência no Hospital Geral de Pedreira. Sendo possível verificar mais de perto as necessidades reais do paciente.

Pôde-se observar também o quanto é necessário um acompanhamento criterioso aos pacientes com patologias secundarias, que diferentes de outros que estão em período pós-operatório ficam ansiosos quanto a sua recuperação. Em se tratando de pacientes Estilistas, como foi o caso de J. A. R. de 60 anos, foi observado o quanto estes pacientes necessitam da compreensão e do apoio de toda equipe hospitalar, fazendo com que nós especialmente estagiários desenvolvam um sistema de conscientização que independente da idade obtenham uma qualidade de vida melhor, afim de que consigam uma melhora satisfatória em seu estado geral.


9- REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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