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Infecção Hospitalar

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Instituição: Desconhecida
Tema: Infecção Hospitalar

Infecção Hospitalar


Introdução

A infecção hospitalar está relacionada a bactérias, vírus e fungos. Qualquer pessoa que se encontra internada está sujeita a infecção, mas paciente em procedimento cirúrgico os riscos são bem maiores, porque em UTIs e Centros Cirúrgicos são locais onde há muitas chances de se contrair infecções.

Infecção hospitalar é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação, ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.

Estes sinais e sintomas podem ser, entre outros: febre, dor no local afetado, alteração de exames laboratoriais, debilidade, etc. As infecções podem acometer diversas localizações topográficas de um indivíduo (partes do corpo), ou disseminar-se pela corrente sangüínea. Alguns agentes têm "preferência" por determinadas localizações topográficas, assim a localização da infecção depende do tipo de microrganismo. Também são consideradas hospitalares aquelas infecções manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da internação quando associadas a procedimentos diagnosticados e/ou terapêuticos realizados depois da mesma.


Infecção em recém nascidos e diagnósticos

As infecções no recém nascido são hospitalares com exceção das transmitidas de forma transplacentária. Os recém-nascidos deverão ter estes cuidados redobrados, pois as suas infecções, sobretudo de olhos e pele, são na sua totalidade transmitidas nas 48 horas após o manuseio. Deve-se evitar o uso nos recém-nascidos de chupetas, brincos e qualquer outro adorno. Usar roupas recentemente lavadas. No caso de optar pelo sistema de alojamento conjunto, limitar o número de pessoas no apartamento. Evitar manter, no apartamento, flores (transmitem fungos e bactérias), presentes, alimentos e outros objetos desnecessários. Ao manusear o recém-nascido no apartamento, a mãe e o acompanhante devem lavar as mãos até os cotovelos e usar o álcool a 70% disponível no quarto.

O diagnóstico de infecção hospitalar envolve o uso de alguns critérios técnicos, previamente estabelecidos:


Métodos de transmissão

I - Por procedimentos de risco:

II - Por fatores de riso para infecção hospitalar:

III - Algumas infecções hospitalares são impossíveis de se evitar porque dependem do estado do paciente, mas boa parte delas é prevenível.


Vias de transmissão

Os pacientes podem ser infectados com bactérias adquiridas de fontes endógenas e exógenas, sendo fontes endógenas as mais comuns. Microrganismos da flora endógena podem causar infecção como resultado de reativação de infecções prévias,como no caso da tuberculose, ou de invasão da flora comensal em pacientes com redução das defesas.

A Transmissão de microrganismos de fontes exógenas pode ser feita através das mãos, ar, fômites ou por ingestão de água ou alimento contaminado. Três reservatórios específicos são considerados fontes exógenas de microrganismos:

O ambiente hospitalar como um todo: Microambientes do hospital ricos em água e nutrientes constituem-se em ambientes próprios para o desenvolvimento de bacilos gram-negativos, importantes agentes das infecções nosocomiais. Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Citrobacter, Flavobacterium, Legionella e Pseudomonas são freqüentemente identificados como agentes causais das IHs pela habilidade que possuem em reservatórios de água ou outros fluidos. O ar está relacionado com a propagação de Estafilococos, Legionellas e Aspergillus; entretanto, possui importância secundária em relação a outras fontes, tais como, mãos e fômites contaminados.

Além dos dispositivos médicos comuns existe uma grande variedade de equipamentos complexos de assistência ao paciente: respiradores, máquinas de diálise, aparelhos de monitorização cardiovascular etc., que exigem cuidados de esterilização e manuseios adequados, em vista da possibilidade de constituírem fontes de microrganismos e/ou endotoxinas bacterianas.

Profissionais que lidam com mesmos pacientes (enfermeiros, médicos, etc.) Os pacientes cronicamente hospitalizados eventualmente, os funcionários dos hospitais podem ser importantes reservatórios de microrganismos capazes de infectar os pacientes. Merecem destaque infecções causadas por Salmonella e Estafilococos em serviços de nutrição e dietética e as infecções causadas por patógenos multirresistentes em enfermarias de pacientes cronicamente enfermos.


Ocorrência das infecções hospitalares

A ocorrência das infecções hospitalares é caracterizada pela dinamicidade. Mudanças estão constantemente ocorrendo em relação aos tipos de pacientes admitidos ao hospital, fatores de riscos a que estes são expostos, características dos patógenos predominantes na instituição, qualidade de assistência, etc.

Os sítios das infecções nosocomiais e os patógenos responsáveis por ela variam em incidência, freqüência relativa, morbidade e mortalidade. Infecções do trato urinário, infecções de ferida cirúrgica, pneumonias e bacteremias primárias representam 80% das infecções hospitalares.


Infecção do trato urinário (ITUs)

Compreendem 30 a 45% do total de infecções hospitalares identificadas. Mais de 70% destas infecções são causadas por bacilos gram-negativos, com a ECOLI sendo responsável por aproximadamente 1/3 das ITUs.Bacteremias hospitalares associadas a gram-negativos têm o trato urinário como local de origem dos microrganismos.


Infecção de ferida cirúrgica

São responsáveis por aproximadamente 15 a 25% das infecções nosocomiais. Os S. aureus são os patógenos mais comumente isolados seguidos pela E. coli e Enterococos. Outros bacilos gram-negativos (Klebsiella, Pseudomonas etc.) também aparecem como importantes agentes etiológicos. Os S. epidermidis são reconhecidos como tendo importância significativa, particularmente em procedimentos com implante de próteses.Bacteróides e outros anaeróbios, devido às dificuldades de isolamento, têm sido subnotificados, mas têm papel significativo nas infecções de ferida cirúrgica.


Infecção do trato respiratório

Aproximadamente, 15 a 25% das infecções nosocomiais são pneumoniais. A mortalidade das pneumonias hospitalares é elevada: 20% em uma pesquisa multicêntrica, incluindo hospitais de ensino. Os agentes etiológicos mais freqüentes são as Pseudomonas. Bacteremia secundária ocorre em cerca de 10% dos indivíduos com pneumonia.


O papel do laboratório de microbiologia no controle de infecção hospitalar

O objetivo do laboratório de microbiologia e dos microbiologistas clínicos não é pragmaticamente apontar o responsável por um estado infeccioso, o que, freqüentemente, é difícil, mas indicar, através de uma monitoragem de populações microbianas, qual é o perfil dos microrganismos que estejam interagindo com o homem.

De posse destes dados, a equipe de saúde é capaz de definir quais microrganismos podem ser responsáveis pelo quadro clínico do paciente, e assim, propor um tratamento eficaz.

Esta discussão deve iniciar-se com a suposição de que o laboratório de microbiologia tenha profissionais treinados (idealmente sob o comando de um microbiologista clínico) e material adequado para um trabalho acurado. Para alcançar estes objetivos, os laboratórios de microbiologia devem ser capazes de:

Dar informações necessárias para uma decisão clínica.

Estabelecer informações sobre a melhor amostra biológica:

Qual, quando e como identificar microrganismos:

A primeira, e mais importante função do laboratório de microbiologia, é a de proporcionar informações microbiológicas que orientarão o tratamento clínico. Não se deve permitir que mais de 48 horas sejam passadas sem que o clínico tenha pelo menos uma identificação presuntiva do microrganismo responsável pela infecção hospitalar. Quando o processamento da amostra biológica revela uma única espécie em colônia pura, é possível a identificação e antibiograma em 48 horas. Este período pode estender-se para 3 a 5 dias quando lidamos com amostras contendo múltiplas espécies, exigindo do microbiologista o conhecimento e cuidados necessários para identificar e isolar as espécies relevantes para o diagnóstico. Isto é particularmente importante quando lidamos com amostras onde existe flora normal.


A identificação de microrganismos

A confiança em um laboratório de microbiologia é usualmente creditada à sua capacidade de realizar uma "completa identificação" de um microrganismo isolado, algumas vezes, a nível de subespécie. É inegável, sob o ponto de vista epidemiológico e em situações de surtos, que a "completa identificação" do microrganismo é recomendável e desejável.

Os profissionais em controle de infecção hospitalar estão constantemente à procura de evidências de transmissão intra-hospitalar e interpessoal de microrganismo. A habilidade de detectar tais eventos é aumentada pela identificação , pelo menos ao nível de espécie, dos microorganismos suspeitos. Ainda mais importante, a identificação incompleta ou incorreta pode obscurecer problemas reais e tornar impossíveis investigações epidemiológicas retrospectivas.


Perfil antimicrobiano

Os testes de sensibilidade a antimicrobianos são mais indicados quando os microrganismos isolados pertencem a espécies sabidamente capazes de exibir resistência a antibióticos comumente usados como, por exemplo, Staphylococcus e Enterobacteríaceas. Estes testes são raramente necessários quando a infecção é devida a microrganismos suscetíveis a determinados antibióticos. Podemos, por exemplo, citar a susceptibilidade universal do S. pyogenes. S.pneumoniae e N. meningitidis à penicilina, e a previsível sensibilidade do S. faecalis (Enterococus) `a ampicilina e gentamicina.

Quando a natureza da infecção não é clara e a amostra biológica contém flora mista, contaminante ou provavelmente não tem correlação com o processo infeccioso, o antibiograma mostra-se desnecessário, podendo mesmo confundir os médicos.

É oportuno lembrarmos que o fracasso de uma terapêutica antimicrobiana não deve ser atribuída única e exclusivamente à resistência bacteriana, mas podem estar em evidência outras causas. Assim, fatores humanos (indicação incorreta, viroses e micoses, acatamento da decisão médica, etc.); farmacológicos (dose, absorção, distribuição, inativação, excreção e incompatibilidade química) e condições dos mecanismos de defesa antiinfecciosa do hospedeiro (granulocitopenia, imunodepressão), devem ser lembrados.

Para se ter um antibiograma adequado devemos limitar o número de antibióticos testados. Em geral os testes de rotina devem incluir somente um representante de cada grupo de drogas correlatas, com espectro de ação similar. Cefalotina, por exemplo, representaria cefazolina, cefaloridina, cefradina e cefalexina. É recomendável que o laboratório relate os antibióticos usando o nome genérico da droga, possibilitando, assim, a educação médica.

Diferentes grupos de antibióticos são usados para microrganismo Gram-negativos e Gram-positivos, aconselhando-se adequados também a diferentes naturezas e topografias das amostras biológicas de infecção hospitalar (Ex. vias urinárias, secreções, septicemias).

Esta seleção de antimicrobianos deve ser estabelecida em comum acordo com o SCIH, a Farmácia e a Comissão de Padronização de Medicamentos, sendo os antibióticos escolhidos aqueles que refletem práticas comuns adotadas pelos médicos e o espectro dos patógenos comumente isolados.

Similarmente, os antimicrobianos para os quais deseja-se controlar o uso, devem ser testados somente após a consulta e pedido especial. Na eventualidade de resistência bacteriana a todos os antibióticos padronizados, de uso consagrado e rotineiro, deve-se imediatamente fornecer os resultados de uso restrito (Ex. cefalosporinas de terceira geração), se a eles não houver também resistência bacteriana.

Os perfis de sensibilidade bacteriana hospitalar devem ser divulgados periodicamente, por exemplo, a cada 6 meses, porque os padrões de um determinado hospital podem não ter qualquer semelhança com aquele relatado pela literatura médica. Esta medida serviria, por exemplo, para inibir o uso precoce de novos antimicrobianos e para a dissuasão da compra daqueles com alto padrão de resistência dentro de um hospital.


Antibiograma para fungos

Os testes de sensibilidade a antimicrobianos também tem se tornado importantes para a avaliação de fungos, principalmente leveduras (Candida sp., Cryptococcus neoformans etc.). Isso se deve tanto ao grande aumento das opções terapêuticas para o tratamento das infecções fúngicas quanto ao aparecimento e aumento progressivo de cepas resistentes aos antimicrobianos disponíveis comercialmente. Os mesmos métodos utilizados para a avaliação de bactérias têm sido aplicados para a avaliação de fungos. Porém, a padronização desses métodos está sendo muito mais difícil devido à grande dificuldade encontrada na realização de estudos clínicos. A resposta clínica parece, em alguns casos, estar mais relacionada ao grau de imunidade do paciente do que à sensibilidade in vitro do microrganismo. Isto dificulta muito a definição dos valores limites para classificação da amostra em sensível, intermediária ou resistente.

Na verdade, o National Committe for Clinical Laboratory Standards (NCCLS, órgão americano responsável pela padronização de testes laboratoriais) preconiza que seja liberado apenas o resultado do MIC (valor da concentração inibitória mínima), que deverá ser avaliado e interpretado pelo médico assistente. Alguns métodos , tais como microdiluição em caldo e E test podem ser realizados em laboratórios clínicos e ajudar o clínico na escolha do antifúngico mais adequado. Os casos onde a avaliação da sensibilidade parece ter maior utilidade seriam:


Antibiograma para microbactérias

Devido principalmente à AIDS, houve um grande aumento na prevalência de infecções causadas por microbactérias, principalmente M.tuberculosis e M.avium-intracellulare. Além disso, tem ocorrido grande aumento da prevalência de infecções causadas por cepas resistentes, tornando cada vez mais importante à avaliação de sensibilidade in vitro aos antimicrobianos normalmente utilizados no tratamento dessas infecções. Tal avaliação pode ser feita através do método das proporções (manual) ou através do aparelho Bactec 460 (mesmo aparelho utilizado para detecção de crescimento). Devido às dificuldades para a realização do método das proporções, muito trabalhoso, e ao custo dos testes realizados pelo Bactec, poucos laboratórios no Brasil oferecem esse serviço.

Em resumo, a terapêutica antimicrobiana de infecção causadas por algumas bactérias, fungos, vírus e parasitas continua a ser empírica, porque ainda não foram detectados problemas de resistência, ou por falta de alternativas terapêuticas. O rápido aumento na prevalência de infecção causadas por microrganismos resistentes, porém, tem exigido não somente o aprimoramento das técnicas laboratoriais como também o maior conhecimento destas por parte do médico assistente. Esse deve reconhecer as situações onde os diferentes testes estão indicados e saber interpretar os resultados fornecidos.


Atuação da C.C.I.H. e S.C.I.H.

A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (C.C.I.H.) e o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (S.C.I.H.), são constituídos por médicos, enfermeiros (Enfermeira Exclusiva), nutricionistas e outros profissionais que permanentemente elaboram, implantam, fiscalizam as normas que controlam as Infecções Hospitalares:


Conclusão

A prevenção de infecções hospitalares por todo o mundo depende muito mais da instituição hospitalar e de seus trabalhadores do que dos pacientes, já que ninguém se interna com intenção de contrair doenças dentro do hospital. Os cuidados para não ocorrer elevado número de infecções e sua prevenção e controle envolvem medidas de qualificação da assistência hospitalar, de vigilância sanitária e outras, tomadas no âmbito do município e estado. Como profissionais da saúde devemos nos informar sobre a rotina do hospital e os riscos de infecção, para os pacientes e para nós mesmos.

Material de Referência

- http://www.hospitaldasclinicas.com.br

- http://www.ufrgs.br-pdgs-infeccao

- http://www.abcdasaude.com.br

- http://www.cve.saude.sp.gov.br

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