O ABC da Ventilação Mecânica

Autor:
Instituição: FACULDADE BEZERRA DE ARAÚJO
Tema: Ventilação Mecânica

O ABC da Ventilação Mecânica


O suporte ventilatório é o método de substituição funcional mais utilizado na terapia intensiva. Entende-se por suporte ventilatório mecânico a aplicação, por modo invasivo ou não, de um equipamento (ventilador) que substitui total ou parcialmente a atividade ventilatória espontânea. O objetivo mais importante da ventilação mecânica é a diminuição do trabalho respiratório.


Variáveis da Fase Respiratória

O ciclo respiratório compõe-se de quatro fases distintas: fase inspiratória, fase expiratória, mudança da fase inspiratória para a fase expiratória e mudança da fase expiratória para a fase inspiratória. Define-se através das variáveis de fase, como ou por que um ventilador inicia, mantém e encerra uma fase inspiratória e como se comporta durante a fase expiratória. As fases subdividem-se em:

No ciclo respiratório espontâneo a fase inspiratória é iniciada e encerrada por iniciativa do paciente, ou seja, através de seus músculos ventilatórios.

Já no ciclo respiratório mandatório é quando o mecanismo do ventilador determina pelo menos uma das referidas etapas (variável), na fase inspiratória.

A ventilação mandatória controlada (CMV), onde todos os ciclos respiratórios são mandatórios, a ventilação com pressão de suporte (PSV) onde todos os ciclos são espontâneos e a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), onde temos uma mescla de ciclos respiratórios mandatórios e espontâneos.


Classificação dos Ventiladores

Os ventiladores mecânicos são classificados identificando-se qual das variáveis do processo respiratório (pressão inspiratória, tempo, volume corrente ou fluxo inspiratório) está sendo controlada em determinada modalidade de ventilação. São classificados como: de pressão, de tempo, de volume e de fluxo.

Parâmetros controladores na fase inicial da ventilação mecânica invasiva

1º) Modo ventilatório: o modo ventilatório de uso freqüente para iniciar a assistência ventilatória tem sido a ventilação mecânica mandatória (controlada ou assistida) em casos de hipercapnia. Em hipoxemia utiliza-se a ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a ventilação com suporte (PSV), entre outras.

A escolha entre um respirador de volume ou de pressão baseia-se nas considerações fisiológicas clínicas e na experiência profissional. É consenso empregar respirador de volume quando a mecânica pulmonar é instável e de pressão, se a sincronia entre o paciente e o ventilador é um problema potencial.

2º) Volume corrente: o volume corrente recomendado na fase inicial da ventilação, aproxima-se do fisiológico que oscila entre 8 – 10 ml/Kg, com um pico de pressão menor de 35 cm H2O. Níveis maiores de VT devem ser evitados para diminuir a possibilidade de barotrauma ou volutrauma aos pulmões.

3º) Freqüência respiratória: a freqüência menor respiratória deve ser ajustada por meio do controle do valor da PaCO2, levando em consideração a proposta terapêutica (hipocapnia, eucapnia ou hipercapnia), atentando para a possibilidade de desequilíbrio mecânico, metabólico ou hemodinâmica.

A sugestão para início da assistência ventilatória é entre 12 –14 ciclos respiratórios por minuto, modificando após a avaliação da PaCO2, ou através do capnógrafo. O volume minuto normal é proporcionalmente 7 8 l/min.

4º) Fluxo inspiratório: o fluxo inspiratório sugerido é de 40 – 60 l/min, ou em torno de 4 – 6 vezes o volume do minuto. Observar que taxas de fluxo superior a 60 l/min são benéficas para pneumopatas crônicos por provocar melhor distribuição do volume corrente e aumentam o tempo expiratório.

O fluxo inspiratório superior a 60 l/min pode introduzir as seguintes alterações: diminuição do tempo inspiratório, turbulência nas vias aéreas e aumento da resistência das vias aéreas.

5º) Fração inspirada de O2 (FiO2): o valor inicial da FiO2 deve ser de 1 (100%) e modificada conforme avaliação gasométrica (gasometria arterial). Após 20 minutos, o ajuste será feito com intuito de conseguirmos FiO2 menor de 0,6 com SaO2 maior ou igual a 90%.

6º) Pressão de pico e de plateau: os limites aceitáveis de pressões de pico e de plateau, não devem ultrapassar 40 cmH2O e 35 cmH2O, respectivamente. Pressões acima desses limites refletem hiperdistensão alveolar e risco de baro/volutrauma.

A pressão de pico é a pressão máxima alcançada ao final da administração do fluxo inspiratório, quando o seu valor ao final da expiração for igual a zero (sem presença de PEEP – pressão positiva ao final da expiração).

A pressão de plateau é a pressão estática da retração elástica de todo o sistema respiratório, ao final da insuflação realizada pelo ventilador mecânico.

7º) Relação tempo inspiratório – tempo expiratório (I:E): o volume inicial recomendado de relação I:E é de 1:2, embora essa relação possa ser ajustada, é dependente da freqüência respiração e do fluxo inspiratório utilizados.

A pressão média das vias aéreas (PAW), reflete de maneira direta no grau de oxigenação do paciente, para um determinado volume corrente e que a PaO2 pode ser alterada pela PAW e em menor escala pelos parâmetros do ventilador. Fato esse provavelmente relacionado ao aumento da capacidade residual funcional e da pressão média das vias aéreas.

A pressão de plateau correlaciona-se com resistência não elástica ou com resistência das vias aéreas.


Modos de Ventilação com Pressão Positiva

1º) Ventilação mandatória controlada (CMV): no paciente sem drive respiratório (APNÉIA), ajustamos freqüência respiratória e volume corrente ou pressão de vias aéreas (P:Pico), e conseqüentemente o volume de ventilação alveolar. Tem como vantagem o uso em sedação ou paralisia, e como desvantagem, o ventilador pode não responder às necessidades ventilatórias do paciente.

2º) Ventilação mandatória assistida ou assistido-controlada (AMV): usa-se quando o paciente tem drive respiratório. O volume corrente ou pressão de vias aéreas (P:Pico) e a freqüência são ajustados, mas o paciente pode aumentar a freqüência respiratória e assim a ventilação alveolar. Tem como vantagem o ventilador poder responder às necessidades ventilatórias quando bem ajustada a sensibilidade e o fluxo inspiratório.

3º) Ventilação mandatória intermitente (IMV): tem como característica o ventilador fornecer volume corrente e freqüência respiratória pré-ajustados, mas o paciente pode também respirar espontaneamente. Tem como vantagens, a diminuição da necessidade de sedação e o assincronismo respiratório, e como desvantagem o ventilador pode não responder as necessidades ventilatórias do paciente.

4º) Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): mesmas características que a IMV, porém as ventilações (inicio da fase inspiratória) são fornecidas apenas depois que o paciente expire. As vantagens são as mesmas da IMV, porém os pulmões do paciente não hiperinsulflam recebendo respirações espontâneas e do ventilador ao mesmo tempo. Sendo assim entende-se que a SIMV deflagra um VT predeterminado numa freqüência preestabelecida. Como vantagem adicional, o paciente pode, respirar espontaneamente entre os ciclos mecânicos. O ventilador "espera" o paciente terminar sua ventilação própria para deflagrar a ventilação preestabelecida ou, ainda, deflagra o volume corrente predeterminado em conjunção com o esforço inspiratório do paciente.

5º) Ventilação com suporte pressórico (PSV): todos os ciclos respiratórios são espontâneos, o paciente respira com o seu próprio volume corrente e freqüência respiratória. Tem como vantagens o aumento do conforto e diminuição do trabalho ventilatório. Porém, o ventilador não pode responder às necessidades ventilatórias, principalmente em alterações de mecânica pulmonar. Aqui o paciente controla a FR, a duração da inspiração, a velocidade do fluxo de gases e o VT.

6º) Pressão positiva no final da expiração (PEEP): modalidade muito utilizada para o tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), usado associado com outras modalidades de assistência ventilatória, como: CMV, AMV, IMV, SIMV, PSV etc.

Tem como característica manter uma pressão ao final da expiração positiva (em condições normais é zero), e tem como finalidade o aumento da capacidade residual funcional, alteração do volume de fechamento da via aérea e recrutamento alveolar. A PEEP é indicada para pacientes que necessitam FiO2 maior de 0,5 (50%), para manter valores adequados de PaO2.

7º) Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP): é um modo de respiração espontânea na qual as vias aéreas são mantidas abertas com uma pressão maior que a atmosférica, durante a fase inspiratória e expiratória. CPAP é a aplicação da PEEP quando o paciente mantém respiração espontânea e seus efeitos fisiológicos são semelhantes. O paciente controla a
FR e o VT, que são totalmente dependentes de seu esforço inspiratório. O CPAP é um método de auxílio à ventilação espontânea.

O CPAP é a modalidade de suporte ventilatório não-invasivo, mais empregado na última década e pode ser feito por máscaras: nasal ou facial.

Exemplo de como ajustar inicialmente os parâmetros de um respirador:

Na ventilação controlada:

  • Selecionar o modo controlado.
  • Selecionar o volume corrente para o necessário, lembrando que se calcula peso x 8 ou peso x 10.
  • Selecionar o pico de pressão inicialmente em 25 cm ou até 35 cm.
  • Selecionar a FR em 12 a 16.
  • Selecionar o fluxo em 50 l.min (por exp.).
  • Selecionar FiO2 = 1.
  • Se usar PEEP estabelecer o valor inicial de 5 cmH2O.
  • Manter a sensibilidade desligada.
  • Manter a pressão de suporte desligada (off).

Na ventilação assistida:

  • Selecionar a modalidade assistida no respirador.
  • Ajustar o volume corrente.
  • Ajustar a freqüência respiratória.
  • Ajustar a pressão do pico de fluxo em até 25 cm/35 cm.
  • Selecionar PEEP ou CPAP conforme o caso.
  • Selecionar a sensibilidade de acordo com o paciente. Ele é que deve dispara na inspiração. Iniciar com 1 cmH2O e ajustar logo.
  • Manter a pressão de suporte desligada.

O controle destes parâmetros deverá estar previsto de alguma forma no plano diário de cuidados ou na evolução descritiva que é realizada pela enfermagem na UTI. A compreensão do que significa acompanhar a modalidade ventilatória do paciente, levará o enfermeiro a canalizar os esforços da sua equipe. Por exemplo, um paciente em ventilação controlada dispensa o cuidado da contagem da FR, basta olhar no painel a FR pré-determinada. Outro exemplo, quando um paciente está usando PSV, todo cuidado deve ser dispensado para acompanhar a FR e o VT do paciente. Um terceiro exemplo, ilustra a importância que se deve dar quando um paciente usa um respirador de volume, no acompanhamento da pressão de admissão de vias aéreas ou pico de fluxo. Acompanhar este dado pode evitar o volutrauma. Pressão acima de 35 cmH2O durante horas leva a situações de risco para o paciente. Já se este paciente estiver em uso de um respirador pressórico, como a pressão de pico está pré-determinada, não há tanta necessidade de monitorá-la como no caso anterior, pois já está fixa.


Assistência de enfermagem ao paciente em ventilação mecânica

É básico que a enfermeira tenha um conhecimento teórico da ventilação normal e artificial.

Uso de respiradores mecânicos

Ter conhecimento da qualidade e versatilidade como também saber o seu manuseio e funcionamento.

Saber desmontar todo o circuito do aparelho e montá-lo corretamente.

Saber o critério a ser dotado na desinfecção dos aparelhos após uso, ponto alto da assistência ventilatória.

Controlar corretamente a mistura gasosa, lembre-se que altas concentrações de oxigênio têm efeito tóxico.

Jamais deixar funcionar o aparelho sem nebulização ou umidificação (ressecamento árvore brônquica).

Renovar a cada 24 horas o circuito do respirador, para prevenção de infecção.

Todo paciente consciente deverá ser feito o preparo psicológico, pois é apavorante acordar com aparelho ciclando, explicando sua finalidade e quando será retirado.

Certos pacientes criam enorme dependência ao respirador e nestes casos, a assistência psicológica da enfermeira é fundamental procurando incentivar e forçar o paciente respirar espontaneamente.

Usar a nebulização sempre na fase inspiratória (pacientes entubados ou traqueostomizados) e retirar constantemente o excesso de água que se acumula nas traquéias dos respiradores.

Observar expansibilidade torácica e ausculta, muitas vezes pela movimentação constante do paciente pode ocorrer entubação seletiva.

O circuito do aparelho deve se colocado de modo a não tracionar a cânula, não dobrar e evitar desconexão.

Se o aparelho funciona por eletricidade, ficar atento a falta de energia elétrica e se funciona por pressão de oxigênio.

Vigilância Constante

O paciente deve estar localizado de forma a ser visualizado continuamente, que constitui observação dos seguintes aspectos: nível de consciência; coloração da pele; padrão respiratório: expansão torácica, simetria, uso de musculatura acessória; avaliação abdominal: ausculta, palpação, percussão; sinais vitais; eliminações vesico-intestinais; monitorização cardiovascular.

Higiene Oral e Fixação

Deve ser realizada de quatro em quatro horas com solução anti-séptica ou bicarbonato de sódio. A finalidade é diminuir o crescimento das placas bacterianas e/ou fúngicas numa cavidade oral que pouco se abre.

A troca da fixação faz-se necessária, tendo em vista a limpeza do mesmo e a prevenção de escara na região bucal e região auricular. Deve ser feita diariamente ou sempre que necessária.

A fixação do TOT deve ser preferencialmente centralizada, pois, desta forma, diminui o risco de erosão da comissura labial.

Atentar para sinais e sintomas de extubação inadvertida que incluem: vocalização, disparo do alarme de pressão baixa, alterações na ausculta respiratória e distensão gástrica.

 

BIBLIOGRAFIA

FLÁVIO, Julio Alexandre. Manual básico de enfermagem em unidade de tratamento intensivo. 2º vl. Curitiba: Florence, 1984.

SILVA, Lolita Dopico. Assistência ao paciente crítico/fundamento para enfermagem. RJ: Cultura Médica, 2001.

Comentários