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Aparelhos Ortopédicos para Membros Inferiores

Autor:
Instituição: Pontifícia Universidade Católic de Minas Gerais
Tema: Aparelhos Ortopédicos

 

INTRODUÇÃO

No tratamento da criança deficiente, o emprego de aparelhos ortopédicos e de outros equipamentos auxiliares (andadores, equipamentos destinados a manter o paciente em pé) contribui para que sejam alcançados os objetivos da intervenção fisioterapêutica; eles ajudam, portanto, a atender as necessidades da criança e de seus familiares.

As principais funções dos aparelhos ortopédicos são as seguintes:

Como todas intervenções, órteses só devem ser usadas depois de avaliação detalhada dos problemas dos pacientes, levando em consideração o efeito que sua aplicação.

Uma órtese é um aparelho externo projetado para aplicar, distribuir ou remover forças para o corpo ou a partir deste, numa maneira controlada para realizar uma das funções básicas ou ambas: controle do movimento corporal; alteração ou prevenção da alteração na forma dos tecidos corporais.

Quando as órteses são usadas na fisioterapia, o fisioterapeuta precisa considerar quais atividades devem ser realizadas com as órteses e quais devem ser feitas sem elas.Sendo que estas podem ser removidas quando a criança adquire melhor controle ativo da articulação.Um objetivo do programa se órteses é minimizar a dependência do paciente.


Princípios que Regem a Prescrição de Aparelhos Ortopédicos

Ao prescrever um aparelho ortopédico, o fisioterapeuta clínico precisa estar lembrado de que nenhum componente dos membros inferiores funciona isoladamente.Estabelecer o alinhamento correto do terço posterior do pé é uma função importante de todo aparelho ortopédico para membro inferior. Os dispositivos ortopédicos conferem firmeza à articulação em determinado plano, permitindo os movimentos em outro plano. A adaptação e o alinhamento com a articulação anatômica assumem importância critica.

Todo aparelho ortopédico é um sistema de forças que atua sobre os segmentos do corpo. As forças geradas pelo aparelho são limitadas pela tolerância da pele e do tecido subcutâneo. A superfície entre o aparelho ortopédico, a cútis e o tecido subcutâneo está sujeita às forças tangenciais e à compressão.

Os aparelhos ortopédicos precisam acompanhar perfeitamente os contornos do membro e cobrir uma superfície adequada à dispersão da pressão e das forças.A cútis tolera níveis bem mais altos de pressão intermitente que de pressão constante. A compressão ininterrupta prejudica a circulação superficial, sobretudo se esta já estiver comprometida de alguma forma.A pressão intermitente aplicada aos poucos provoca, inicialmente, espessamento da pele e formação de calos. As forças sobre as superfícies limítrofes devem ser aplicadas em áreas mais resistentes à pressão, evitando-se as saliências ósseas revestidas por tecido subcutâneo muito fino ou traumatizadas.As forças tangenciais freqüentemente causam problemas quando incidem sobre essas áreas.

A retenção de calor, sobretudo quando devida a aparelhos termoplásticos muito justos, é a causa não apenas de desconforto, mas também podem provocar aumento das necessidades em relação ao oxigênio, nos tecidos que apresentam circulação periférica precária. A sudorese e a maceração também aumentam o perigo de lesão cutânea e de invasão por leveduras, fungos e bactérias.

A intervenção com auxilio de aparelhos ortopédicos não deve ser encarada apenas sob o ponto de vista estético.

A deformidade fixa não pode ser corrigida pelos dispositivos ortopédicos, mas sim apenas acomodada no aparelho.


Exame Clínico

O exame minucioso é indispensável quando se trata de escolher o equipamento mais apropriado para a criança e para o problema que ela apresenta.Cumpre identificar os principais objetivos que devem orientar a prescrição correta. O processo de prescrição baseia-se em grande parte nos fatores ortopédicos, biomecânicos e neurológicos, assim como no grau de desenvolvimento. O exame clinico exige tanto as informações subjetivas como o exame objetivo do paciente.

As informações subjetivas compreendem:

I. Equipamentos usados atualmente e no passado,

II. Tratamento conservador,

III. Antecedentes cirúrgicos.

O exame objetivo compreende:

Os dados do exame físico não podem ser interpretados isoladamente.


Características dos Aparelhos Ortopédicos

As diversas características dos aparelhos ortopédicos precisam ser consideradas em relação ao seu possível impacto sobre a criança e sua família. Nem todas essas características são compatíveis simultaneamente ou em qualquer situação. Entretanto, ao considerar os objetivos, os dados principais do exame clinico e as características dos equipamentos ortopédicos contribuirão para a escolha correta.

Os materiais geralmente empregados na confecção dos dispositivos ortopédicos são: plástico, espuma, couro e metais. Esses materiais conferem diversas propriedades a esses aparelhos.

O conhecimento das diversas opções em relação aos aparelhos ortopédicos e a outros dispositivos, usados na posição bípede e na deambulação, é indispensável para a escolha apropriada do equipamento necessário a para se poder completar a prescrição.


Equipamentos Ortopédicos para os Pés

Palmilhas

Paralisia ou um desequilíbrio da atividade muscular no pé irá comprometer a transferência de peso durante o ciclo da marcha.

As palmilhas podem ser usadas para dois propósitos principais:

A textura desses suportes varia, sendo o mais flexível usado para melhorar o conforto, ao passo que o mais rígido dá maior controle.

Há vários fatores a serem considerados no design de palmilhas. Eles incluem:

Em algumas palmilhas confeccionadas sob medida para a correção de deformidades são usados diversos materiais, tais como espuma, plástico, pelite, borracha e couro, sendo capazes de proporcionar pleno apoio ao pé.

As palmilhas não devem ser usadas por motivos exclusivamente estéticos.


Classificação das Órteses

As órteses são classificadas em relação às partes do corpo sobre as quais elas agem. Os tutores abaixo do joelho são classificados como órteses de tornozelo-pé (OTPs), os tutores longos de perna como órteses de joelho-tornozelo-pé (OJTPs) e, se estendidas acima do quadril, como órteses de quadril-joelho-tornozelo-pé (OQJTPs).


Órteses de tornozelo e pé (OTPs)

A proposta da OTP é efetuar o controle do tornozelo e articulações subtalares e manter o pé numa posição plantígrada ou um grau de leve dorsiflexão. Desse modo, a OTP tem uma influencia direta:

Um paciente com fraqueza ou paralisia flácida requer um aparelho de menos suporte para manter o pé na posição plantígrada, ao passo que um paciente com espasticidade, empurrando o pé na flexão plantar e inversão, requer um controle mais rígido.


OTP de Matéria Plástica

As OTP confeccionados com matéria plástica apresentam um componente destinado ao pé e outra para a perna; estas podem ser continuas ou divididas em duas peças, como no caso OTP articulado. A rigidez e a flexibilidade da OTP, respectivamente dependem de uma serie de fatores, tais como natureza e espessura do material empregado, grau de fechamento em torno do pé ou perna, extensão do contato com a planta do pé e modelo do calçado.

A moldagem da matéria plástica garante o assentamento perfeito e, portanto a distribuição da pressão e o controle dos movimentos.As deformidades exageradamente móveis do pé e do tornozelo podem ser realinhadas e contidas de modo eficaz, incorporando os efeitos dos dispositivos ortopédicos para os pés, tais como o controle subtalar e a sustentação do arco do pé. Convém evitar a compressão do nervo fibular comum, fazendo o aparelho terminar entre 10 e 15 mm abaixo da cabeça da fíbula.


OTP Sólido

Trata-se de um dos equipamentos ortopédicos mais usados e que encontra aplicação em numerosas situações e problemas.

OTP sólido do tipo padrão impede os movimentos na articulação do tornozelo; costuma ser ajustado em 2 a 3° de flexão dorsal. Destina–se a melhorar a postura em equinismo ou em flexão plantar exagerada, tão freqüente nos casos de paralisia cerebral. Controla bem o alinhamento do pé.

A rigidez, ou seja, o apoio conferido pelo componente do pé, pode ser ajustado de acordo com a altura das paredes interna e externa do aparelho e com as dimensões da superfície plantar de sustentação. O apoio para a planta dos pés deve estender-se até as cabeças dos ossos metartasianos e artelhos, caso a criança apresente apreensão excessiva nos artelhos e força exagerada dos músculos extensores.

O ângulo do componente para a perna pode ser de 5 a 7° de flexão dorsal, de modo a reduzir o tão freqüente problema de hiperextensão do joelho que se observa nos pacientes hemiplégicos ou em seguida ao alongamento cirúrgico dos flexores da perna. É indispensável verificar se a postura em hiperextensão do joelho é devida à alta de controle sobre o músculo quadríceps ou se representa uma resposta compensatória diante da flexão plantar exagerada ou equinismo do tornozelo.

A criança que apresenta variações do tônus muscular, como ocorre na atetose ou na ataxia, encontra ás vezes dificuldade com as órteses moldadas, em virtude do atrito e da movimentação excessiva dentro do aparelho.


Órtese Metálica Curta

Ainda que hoje em dia menos freqüente usado, esses tutores podem ser o suporte o suporte de escolha quando:

È importante assegurar-se de que o pé não rode dentro do sapato.

Esses tutores de metal com encaixe ajustado dentro do sapato são, sem duvida, mais pesados que OTP de plástico e isso deve ser levado em consideração quanto aos efeitos da espasticidade.

OTP Com Bloqueio Reciprocado

Nesse tipo de OTP, o pé é igual ao de todos os OTPs confeccionados em matéria plástica, mas a componente destinada à perna cobre a face anterior da tíbia. A mecânica deste dispositivo consiste no seguinte: na fase de contato do calcanhar e na fase de sustentação da marcha, a componente para a perna restringe o movimento da perna para diante e limita a flexão dorsal do tornozelo, aumentando, portanto, a capacidade do paciente para estender o joelho. Esse modelo de OTP é geralmente usado em crianças portadoras de espinha bífida ou de paralisia cerebral, cuja postura se caracteriza pela flexão exagerada de quadris, joelhos e tornozelos.

OTP Articulado

Este aparelho possui os mesmos princípios básicos do OTP sólido, mas permite um grau maior de atividade dinâmica nos tornozelos e, portanto, em todo membro inferior. Isso trás notáveis vantagens funcionais em diversas posições.O articulado possibilita a flexão plantar e dorsal do tornozelo. A amplitude desses movimentos pode ser predeterminada graças ao ajuste da dobradiça ou à presença de uma saliência na armação de plástico, de modo a restringir a amplitude. A amplitude a ser permitida será definida durante o ato da prescrição; em geral, o aparelho limita a amplitude dos movimentos de flexão plantar.

Este aparelho permite a posição meio ajoelhada, a passagem da posição de cócoras para a posição de pé e o ato de escalar, mas, o que é importante, possibilita uma marcha mais próxima a normal, por permitir os movimentos dos tornozelos.

Convém usar cautela ao aplica-lo na criança com atetose, devido ao atrito e aos movimentos exagerados. A criança que apresenta espasticidade rígida também costuma encontrar dificuldades com a posição de pé, em virtude da influencia do tônus muscular, mas o OTP articulado não esta contra indicado nessa população.A criança precisa dispor de boa mobilidade, tanto na flexão dorsal como na flexão plantar,conforme definido na confecção do aparelho ortopédico.A diminuição da amplitude do movimento pode fazer com que o calcanhar suba no aparelho, provocando fricção e prejudicando a mecânica da marcha.

Aparelho Ortopédico Destinado a Diminuir o Tônus Muscular (TRO)

Este aparelho ortopédico de plástico baseia-se nos mesmos princípios com o OTP sólido, porem é usado mais para fins terapêuticos do que para ajudar na locomoção diurna. Tem sido desenvolvido para uso após o gesso de contenção, com um ângulo de flexão dorsal entre 5 e 12°. Isso permite que o paciente mantenha o aumento da amplitude da flexão dorsal, obtido graças ao engessamento, assim como o uso dos músculos da panturrilha nos limites extremos, durante as atividades da criança. Essa posição também reforça sensivelmente a marcha calcânea, melhorando tanto tônus muscular como o padrão da marcha.

A fim de manter amplitude obtida, esse aparelho precisa ser usado durante 1 a 2 horas por dia. O aparelho consiste geralmente em OTP sólido, com uma folha anterior presa por um mínimo de três tiras de velcro, de modo a envolver completamente a perna e o pé.

Órteses para joelho, tornozelo e pé (OJTP)

A órtese para joelho, tornozelo e pé, ou aparelho ortopédico longo para a perna, é usada para controlar os movimentos e o alinhamento do joelho e do tornozelo e para sustentar o peso do corpo na posição bípede. Pode ser indicado na presença de problemas tais como: paresia ou paralisia do membro inferior, presença de movimentos involuntários, hiperextensão do joelho, joelho valgo ou varo e contratura do joelho em flexão.

A OJTP bilateral tradicional é formada por uma haste metálica revestida de couro (e faixas para as panturrilhas) e estribos de aço presos nas botas. A bota é presa como parte integrante do aparelho. Os modelos mais recentes de OJTP constam de OTP sólido (moldes plásticos para os pés e para a face posterior das panturrilhas), presos por uma ou duas hastes metálicas verticais (geralmente com uma dobradiça no joelho), a uma fita de plástico que se adapta perfeitamente à coxa.

Podemos lançar mão de almofadas sobre as patelas ou uma faixa que passe adiante, acima da extremidade superior da tíbia, a fim de manter o joelho em extensão. As tiras para correção do joelho valgo ou varo podem ser incorporadas a almofadas sobre o joelho, fechando em torno da vara vertical interna ou externa, com objetivo de ajudar no controle do varismo ou valgismo e de assegurar um alinhamento mais vertical.


Aparelhos Ortopédicos que Permitem Controlar a Articulação do Quadril

Para manter o alinhamento correto do corpo, algumas crianças necessitam que a OTP esteja preso; isso ajuda a controlar a sustentação do peso e a impedir, controlar ou favorecer os movimentos do quadril.

A. Articulados

As cordas com torniquete ou os elásticos podem ser aplicados de forma criteriosa, sempre que houver rotação interna anormal do quadril, torção da tíbia ou desequilíbrio entre os músculos, provocando acentuado desvio dos artelhos para dentro, durante a marcha.O emprego desses aparelhos fica geralmente restrito aos casos de paraplegia baixa, de origem quase congênita. Sua finalidade consiste em promover um tipo mais normal de marcha, corrigindo ou melhorando a rotação e a orientação do membro inferior.Os parafusos destinam-se a armazenar energia por cabos ou elásticos. Essa energia é formada quando o aparelho ortopédico é aplicado, produzindo uma força potencialmente corretiva.

B. Aparelhos Ortopédicos para quadris, joelhos, tornozelos e pés (OQJTP)

O aparelho ortopédico desse tipo pode ser usado no controle do movimento e do alinhamento em cada uma das articulações, permitindo que a criança se mantenha em posição ereta contra a ação da gravidade e capaz de executar movimentos nessa posição. Esses aparelhos têm sido usados geralmente nos pacientes que apresentam paraplegia. O modelo tradicional OQJTP possui articulação ao nível dos quadris e uma faixa na cintura ou na altura da pelve que se encontra presa às varas verticais externas da OJTP.

Na maioria dos casos, as articulações dos OQJTP para os quadris dispõem de um único movimento axial no plano sagital, isto é, de flexão e extensão, ao mesmo tempo que controlam os movimentos de abdução/adução e rotação. Quando as travas dos quadris são abertas, a coxa pode ser fletidas e estendida livremente ao quadril. É necessário que a articulação da órtese ao quadril esteja alinhada com o grande trocanter do fêmur. Foi introduzido recentemente um fecho que possibilita a abdução do quadril para fins de higiene pessoal.

Ao fazer uso da OQJTP com faixa pélvica e articulação do quadril com fecho, a criança aprende a girar, a saltitar e, finalmente, a caminhar balançando.


Aparelhos Ortopédicos de Reciprovação

Diversos aparelhos têm sido criados no intuito de oferecer a oportunidade de caminhar aos pacientes que apresentam paraplegia espinhal de nível alto. Esses tipos de OQJTP permitem que o paciente com paraplegia fique de pé e adote um padrão de marcha alternada com auxilio de muletas ou de um andador. Esses aparelhos compreendem a órtese de marcha alternada (AOMR), a órtese guiada pelos quadris (ParaWalker) e o andador com OJTP.

A. Aparelho ortopédico para marcha reciprocada (AOMR)

A órtese como AOMR confere estabilidade às articulações dos membros inferiores, enquanto sustenta o tronco e a pelve. Ela possibilita a deambulação alternada, combinando de forma dinâmica a flexão de uma das coxas com a extensão da outra, de maneira a compensar a falta de força dos músculos extensores e a inclinação dianteira da pelve que daí resulta, assim como a postura em lordose., tão freqüentes na criança que apresenta espinha bífida alta ou lesão medular alta.

A AOMR é formada por OQJTP bilaterais, ligados por uma faixa pelviana longa a dois cabos em cruz com os quadris opostos. As modificações iniciais do modelo original consistem em um cabo horizontal, em lugar do sistema de cabo duplo.

Mais recentemente, esses cabos foram substituídos por uma barra montada sobre um pivô central e um arranjo articulado, conhecido como AOMR isocêntrico.

Com auxilio de um andador ou de muletas apoiadas nos cotovelos, a deambulação com o AOMR é possível graças ao deslocamento diagonal do peso para uma das pernas e a extensão de tronco e coxa, com o objetivo de facilitar a flexão de coxa e, portanto, o passo dado com o membro inferior que não sustenta o peso. O mesmo movimento é repetido do lado oposto, começando assim a marcha de passos alternados com duas fases, de sustentação e locomoção.

O AOMR apresenta as seguintes vantagens:

Suas desvantagens são as seguintes:

B. ParaWalker ou Aparelho Ortopédico Guiado pelo Quadril

Tal como AOMR, o ParaWalker permite a deambulação alternada, sendo de baixo custo energético para crianças e adultos que apresentam lesões altas da medula espinhal.

Os joelhos e os tornozelos mantem-se estabilizados mediante hastes presas a um corpete rígido e perfeitamente justo, dotado de articulações especiais para os quadris, nos quais a flexão e a extensão apresentam amplitude limitada. A articulação para o quadril reduz o atrito, mas só permite movimentos num único plano. As travas da articulação do quadril podem ser soltas com a mão para o paciente poder sentar. Os joelhos abrem-se automaticamente ao contato do corpo com o encosto da cadeira por meio do mecanismo de abertura da trava do joelho ou mediante um mecanismo manual. As hastes estão presas a uma placa para os calçados, a qual possui uma sola em forma de balanço e está montada em flexão dorsal. O apoio rígido para o corpo ajuda a manter os membros inferiores em posição de relativa abdução, durante a fase de locomoção do ciclo da marcha.

C. Walkabout

Essa articulação de baixa fricção, confeccionada em aço inoxidável, prende-se às hastes verticais internas das OJTP e serve para separar as pernas, controlando tanto a adução/abdução como a rotação nos quadris. Duas tiras inguinais ligam o dispositivo e as OJTP a um cinto abdominal. O aparelho confere estabilidade ao quadril e possibilita a posição de pé, visto que a hiperextensão da coluna lombar mantem o centro de gravidade do corpo atrás das articulações coxofemorais. A tensão das tiras dianteiras ajuda a controlar a lordose lombar.

Propõem-se as seguintes indicações:


Equipamentos Para Permitir a posição Em Pé Sem Ajuda

Esses aparelhos consistem geralmente de um corpo rígido, montado sobre uma haste de apoio que confere firmeza ao tronco e aos membros inferiores. A sustentação é conseguida mediante um sistema de três pontos, com uma almofada colocada sobre o peito, um apoio para o joelho adiante e um suporte atrás para a pelve. O alinhamento deve ser observado de frente, por trás e de perfil. A almofada para o peito encontra-se geralmente no processo xifóide, o apoio para pelve na altura da tuberosidade isquiática, os blocos para os joelhos na superfície superior da tíbia, estando o joelho reto e não em hiperextensão, enquanto as chapas para os pés posicionam os maléolos atrás dos joelhos.

Os períodos que acriança passa na posição de pé e o numero de sessões por dia variam consideravelmente, dependendo da capacidade dos familiares de lidar, assim como tolerância e do enduro da criança.

Esses dispositivos compreendem a armação para aposição em pé, o parapodium, o andador giratório e o apoio multiuso para posição bípede.

Armação para a posição Bípede

Esse equipamento é geralmente usado no tratamento da artrogripose, da espinha bífida de nível alto ou médio e em numerosas doenças neurológicas. Sendo o primeiro dispositivo usado para manter a posição bípede, essa armação é útil também para examinar e treinar a criança.

Parapodium

Este aparelho ortopédico costuma estar indicado na criança que apresenta espinha bífida com lesões de localização alta, sobretudo se o controle sobre o tronco estiver diminuído. A partir do momento em que a criança começa a freqüentar a pré-escola, a opção de ficar de pé, ou sentada no aparelho oferece vantagens. É esta a principal diferença funcional entre o parapodium e o modelo básico da armação para a posição bípede.

A criança pode girar ou adotar a marcha em balanço. A deambulação requer o emprego de muletas ou de um andador.

Armações para Posição Bípede com Finalidades Múltiplas

Esse dispositivo permite adaptações múltiplas e, portanto, servirem em grande número de pacientes. São geralmente usadas na criança portadora de deficiência grave, ajudando a permanecer ereta e a sustentar o peso do corpo.

Esses dispositivos geralmente possuem uma superfície de apoio anterior, em ângulo aberto para diante. É possível acrescentar diversos acessórios e faixas de contenção ou então remover esses acessórios, de acordo a necessidade em relação ao apoio necessário.

Andador Giratório

É semelhante ao parapodium, mas a chapa de base é montada sobre placas giratórias para os pés. Trata-se de um dispositivo que é geralmente usada nos casos de paraplegia alta e acompanhada de controle motor precário. A mecânica esta disposta de tal maneira que, à medida que a criança se balança de um lado para o outro, uma das chapas para os pés se levanta do chão, fazendo com que o aparelho inteiro deslize automaticamente para adiante sobre a outra chapa.


Equipamentos para Auxiliar a locomoção

A. Andador Dianteiro

Os andadores conferem apoio constante à criança, ao mesmo tempo em que tornam possíveis variações da marcha. A criança costuma inclinar-se para diante quando empurra o andador dianteiro. O corpo encontra-se fletido, com flexão de tronco, quadris e outras articulações.

B. Andador Traseiro

O emprego do andador traseiro favorece uma postura mais ereta, permitindo que o centro de gravidade se desloque por cima da base de sustentação e não adiante da criança. Observa-se diminuição acentuada da flexão de tronco e dos quadris.

C. Muletas e Bengalas

Ao melhorar o equilíbrio e o planejamento dos movimentos, a criança passa a usar muletas/bengalas, adquirindo, por conseguinte, maior independência. Os terrenos irregulares e os degraus tornam-se mais acessíveis. O uso interino de muletas interligadas pode ser interessante como meio de progredir até as muletas para os cotovelos. De um modo geral, a altura de qualquer dispositivo destinado a auxiliar a marcha deve chegar até o nível do punho ou do trocânter maior.


QUANTIFICAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DE MULETA CANADENSE EM PACIENTE PORTADOR DE DIPLEGIA ESPÁSTICA3

O presente trabalho teve como objetivo principal, quantificar o ganho funcional que um paciente portador de paralisia cerebral com quadro motor de diplegia espástica, apresenta ao utilizar muletas canadenses nas atividades funcionais do dia-a-dia. Para a realização deste trabalho avaliou-se m paciente portador de paralisia cerebral com dez anos de idade, utilizando o GMFM (Gross Motor Function Measure), uma avaliação da função motora grossa desenvolvida para o portador de paralisia cerebral. Após a analise dos dados obtidos, observou-se que a muleta canadense propiciou uma melhora na funcionalidade de 26% na dimensão em pé e de 48% na dimensão andar, correr e pular. Conclui-se que é importante para a família, para o terapeuta e, principalmente, para o paciente a realização de uma avaliação que comprove de forma fidedigna a prescrição fisioterapêutica.


Conclusão

Através desse trabalho pode-se conscientizar sobre as prescrições dos aparelhos ortopédicos e suas implicações na vida dessas crianças que necessitam de um dispositivo.


Referências Bibliográficas
:

1. Burns, Yvonne R. & MacDonald, Julie. Fisioterapia e crescimento na infância. 1ªed, São Paulo: Santos, 1999.

2. Edwards, Susan. Fisioterapia Neurológica: uma abordagem centrada na resolução de problemas.Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.

3. Monteiro Carlos B. de Melo & Martins, Sandra Cardoso. Quantificação da utilização de muleta canadense em um paciente portador de diplegia espástica.Fisioterapia Brasil. Vol 3, nº 5, set/out de 2003.

4. Ratliffe, Katherine T. Fisioterapia clínica pediátrica. Guia para a equipe de fisioterapeutas. 1ª ed, São Paulo: Santos, 2000.

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