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Câncer de Mama e Mastectomia

Autor:
Instituição: UNIBAN
Tema: Doenças

O Câncer de Mama 


Algumas características do câncer de mama    

As células dos diversos órgãos do nosso corpo estão constantemente se reproduzindo, isto é, uma célula adulta divide-se em duas, e por este processo, chamado mitose, vai havendo o crescimento e a renovação das células durante os anos. A mitose é realizada controladamente dentro das necessidades do organismo. Porém, em determinadas ocasiões e por razões ainda desconhecidas, certas células reproduzem-se com uma velocidade maior, desencadeando o aparecimento de massas celulares denominadas neoplasias ou, mais comumente, tumores.  

Nas neoplasias malignas o crescimento é mais rápido, desordenado e infiltrativo; as células não guardam semelhança com as que lhes deram origem e têm capacidade de se desenvolver em outras partes do corpo, fenômeno este denominado metástase, que é a característica principal dos tumores malignos.  

O câncer de mama geralmente se apresenta como um nódulo na mama. As primeiras metástases comumente aparecem nos gânglios linfáticos das axilas. Os ossos, fígado, pulmão e cérebro são outros órgãos que podem apresentar metástases de câncer de mama. Calcula-se em seis a oito anos o período necessário para que um nódulo atinja um centímetro de diâmetro. Esta lenta evolução possibilita a descoberta ainda cedo destas lesões, se as mamas são, periodicamente, examinadas.  


A Estrutura das Mamas

As glândulas mamárias, que têm como principal função a secreção do leite, estão situadas na parede anterior do tórax e se compõem de:   

Tecido adiposo - todo o restante da mama é preenchido por tecido adiposo ou gorduroso, cuja quantidade varia com as características físicas, estado nutricional e idade da mulher


ETIOLOGIA

O câncer pode ser causado por fatores externos (substâncias químicas, irradiação e vírus) e internos (hormônios, condições imunológicas e mutações genéticas). Os fatores causais podem agir em conjunto ou em seqüência para iniciar ou promover o processo de carcinogênese. Em geral, dez ou mais anos se passam entre exposições ou mutações e a detecção do câncer. 

Em geral o câncer não é hereditário. Existem apenas alguns raros casos que são herdados, tal como o retinoblastoma, um tipo de câncer de olho que ocorre em crianças. No entanto, existem alguns fatores genéticos que tornam determinadas pessoas mais sensíveis à ação dos carcinógenos ambientais, o que explica por que algumas delas desenvolvem câncer e outras não, quando expostas a um mesmo carcinógeno.  


O Número de casos no Brasil

Entre as mulheres, o câncer de mama ocupa o primeiro lugar em incidência nas regiões Nordeste, Sul e Sudeste sendo responsável, respectivamente, por 22,84%, 24,14% e 23,83% dos novos diagnósticos de neoplasia realizados em mulheres.   

Nas regiões Norte e Centro-Oeste ele é superado pelo câncer do colo uterino, mesmo assim, espera-se que o câncer de mama seja responsável por 16,03% e 14,54% dos diagnósticos de neoplasia realizados em mulheres.  

As estimativas feitas pela Divisão de Informação do Pro-Onco/INCA apontam, para o ano de 1996, um total de 31.200 novos casos de câncer de mama (23% do número total de neoplasias em mulheres) no Brasil, esperando-se que esta neoplasia seja responsável pelo maior número de casos novos de câncer registrados.  

Este número representa a ocorrência de um novo caso a cada 17 minutos.  


Estimativa de casos novos de câncer de mama em mulheres nas regiões do Brasil


Número de óbitos

Hoje, no Brasil, o câncer de mama constitui a primeira causa de morte por câncer nas pessoas do sexo feminino, sendo que, para o ano de 1996, são estimados cerca de 6.450 óbitos, o que equivale a 15% do total das mortes por câncer em mulheres.  

Existe, porém, uma nítida diferença regional nos índices de mortalidade , semelhante àquela verificada para a incidência : nas regiões Norte e Centro-Oeste o câncer do colo do útero ainda é a principal causa de morte entre as mulheres.  

Um dos fatores que contribuem para esta alta mortalidade é o avançado estadiamento da doença no momento em que as mulheres são submetidas ao primeiro tratamento. Em geral, 50% dos casos são diagnosticados em estádios avançados (III e IV).  


PREVENÇÃO


Auto-exame da Mama (AEM)
 

É a técnica através da qual a mulher examina as suas próprias mamas. A recomendação é que ele seja feito mensalmente, após a menstruação. Para as mulheres que não menstruam, como por exemplo, aquelas que já se encontram na menopausa, ou as que se submeteram a histerectomia (retirada do útero), ou ainda aquelas que estão amamentando, deve-se escolher arbitrariamente um dia do mês e realizar o auto-exame todo mês neste dia. Este artifício serve para que a mulher crie o hábito e não esqueça de realizar o auto-exame das mamas.  

Este exame permite a descoberta de nódulos de mama tanto benignos quanto malignos. É imprescindível que a mulher sempre procure um médico para avaliação de qualquer alteração encontrada. Ressaltamos que, por meio do exame sistemático e periódico das mamas, feito pela própria mulher, é possível surpreender tumores malignos de pequenas dimensões permitindo um tratamento adequado e, conseqüentemente, um bom prognóstico.


Exame Clínico das Mamas 
 

O exame clínico das mamas é o exame feito por um profissional de saúde treinado. Apresenta as mesmas vantagens que o auto-exame (ausência de efeitos colaterais, baixo custo e fácil realização) e deve ser instituído como rotina nos exames físicos, independentemente da especialidade do profissional. A sua efetividade depende, no entanto, do grau de habilidade e da experiência desenvolvida pelo profissional que o realiza.  

Ele é parte fundamental no desenvolvimento dos programas de rastreamento do câncer de mama e deve ser maciçamente empregado, principalmente nos países em desenvolvimento.  


Mamografia 
 

A mamografia , senografia ou mastografia é a radiografia simples das mamas e é considerada por muitos o procedimento mais importante para o rastreamento do câncer de mama.  

É um exame de alta sensibilidade, apesar de a maioria dos estudos evidenciarem perdas entre 10 a 15% dos casos de câncer com tumor detectável ao exame clínico . Esta sensibilidade, no entanto, está diretamente relacionada à idade da mulher, sendo muito menor nas mulheres jovens, que apresentam uma alta densidade de tecido mamário . Devido a isto e ao fato de a radiação ionizante (utilizada na mamografia) ser considerado um fator de risco para o câncer de mama, a mamografia não deve ser feita em mulheres muito jovens e nem praticada de forma indiscriminada.  

A mamografia, nos programas de rastreamento, é proposta apenas para mulheres acima dos 50 anos de idade. Este exame é bastante efetivo para tal faixa etária, o que favorece a relação custo/benefício.  


Achados sugestivos de malignidade


Ultra-sonografia 
 

  Trata-se de um importante método auxiliar no diagnóstico de patologias mamárias. A anatomia ultra-sônica informa sobre o estado da pele e dos tecidos subcutâneo, fibroglandular, celular e muscular posterior. Este exame tem a sua melhor aplicação e os melhores resultados quando feito em mamas de alta densidade. É o procedimento de escolha para as mulheres jovens, sendo especialmente indicado na diferenciação entre tumores sólidos e líquidos (cistos), em processos inflamatórios e na monitorização de punções aspirativas . A associação com o doppler colorido aumentou a sensibilidade diagnóstica e prognóstica do método.  

Nas mulheres da faixa etária em que a mamografia já se impõe, idades superiores a 50 anos, a ultra-sonografia pode ser útil na avaliação de nódulos clinicamente palpáveis mas não evidenciáveis pela mamografia.    

Achados sugestivos de malignidade à ultra-sonografia


Amamentação Reduz Risco de Câncer de Mama

 

Já há bastante tempo sabemos que a amamentação, especialmente quando prolongada contribui para reduzir o risco do câncer de mama nas mulheres.  

Em estudo publicado no International Journal of Epidemiology (1999;28:396-402) de Junho de 1999 pesquisadores da Universidade da Carolina do Norte (EUA) demonstraram que a amamentação pode reduzir o risco de desenvolvimento de câncer de mama em até 30%.  

O estudo foi realizado com os dados do Carolina Breast Cancer Study e incluiu 751 mulheres que amamentaram pelo menos um filho e 743 controles.  

As mulheres entre 20 e 49 que amentaram tiveram uma diminuição de 20% no risco de câncer de mama e as com idade entre 50 e 74 uma redução de 30%.  

Foi observado também, que a amamentação diminui o risco independentemente do número de filhos amamentados e idade materna na primeira e na última amamentação.  

Os autores concluem que a amamentação está associada a uma diminuição no risco de câncer de mama mas, ressaltam que estes resultados são conflitantes com os encontrados por outros estudos.  

Pesquisa feirta no México por Isabelle Romieu, Mauricio Hernandez-Avila, Eduardo Lazcano, Lizbeth Lopez and Ricardo Romero-Jaime (Am J Epidemiol 1996; 143:543-52) fez uma ligação entre a duração da lactação (produção de leite materno) e câncer de mama.  

A pesquisa mostra que a tendência de declinio da fertilidade e lactação entre mulheres mexicanas pode levar a uma maior epidemia de câncer no seio que a observada em países.  

Outros estudos indicam que tinha menos de 30 anos e amamentou o bebê por ao menos três meses, tem reduzido drasticamentede o risco de desenvolver câncer de mama.   

Não pode-se dizer que a amamentação garante a prevenção do câncer de mama, sabemos de mulheres que amamentaram por bastante tempo, mas ainda assim foram vítimas dessa doença. São vários os fatores que levam a isso, mas cada vez estamos mais seguros de que a amamentação oferece uma proteção adicional à mulher.

DIAGNOSTICO

Para o diagnostico de câncer de mama, alem dos exames de prevenção são utilizados os exames a seguir.


Exame Citopatológico

A observação e o estudo das células, em grande aumento, através do microscópio chama-se estudo citológico ou citologia. O estudo citológico de alterações mamárias é bastante útil para selecionar os casos suspeitos de malignidade.  

As técnicas mais comuns de coleta de material citológico da mama são a punção aspirativa do tumor com agulha fina e a coleta direta do material de descargas papilares:  

Punção aspirativa de tumores com agulha fina (PAAF) - Para realizar a punção aspirativa, introduz-se através da pele, no tumor, uma agulha de injeção de calibre fino. Com movimentos de vaivém da agulha em diversas direções dentro do tumor, ao mesmo tempo em que se puxa o êmbolo da seringa para a aspiração do material celular no interior do tumor, o material é coletado e colocado posteriormente em uma lâmina de vidro.  

Citologia de descarga papilar - A saída de material à expressão das papilas , embora seja freqüente e na maioria das vezes destituída de gravidade, deve ser avaliada por este método. A técnica de coleta é bastante simples, bastando que se passe uma lâmina de vidro sobre a papila, desse modo coletando-se o derrame ou descarga, o qual é em seguida espalhado sobre a lâmina.      


Exame Histopatológico

Trata-se do estudo dos tecidos do organismo ao microscópio. O exame histopatológico é o que permite afirmar com segurança a natureza de uma lesão.  

No exame citopatológico estudam-se as células desprendidas de seus locais de origem, os tecidos. No exame histopatológico o que se examina é um fragmento da estrutura, avaliando-se, então, toda a composição do tecido. Por isso, o exame histopatológico é o mais preciso.  

A obtenção do material pode ser feita através de uma pequena cirurgia, chamada biópsia a céu aberto. Dependendo do caso, retira-se todo o nódulo ou tumor , ou apenas uma parte sua. As lesões impalpáveis podem ser retiradas após estereotaxia, por biópsia por agulha (corebiopsy). A estereotaxia consiste na introdução de um "fio" radio-opaco, em forma de um anzol na lesão mamária, guiada por mamografia ou ultra-sonografia e a biópsia por agulha é a retirada de um fragmento de tecido usando um instrumento em forma de pistola.    

Biópsia a céu aberto


Estadiamento

Para que possamos afirmar que se um tumor está em estádio avançado ou não, usa-se um artifício para a classificação dos tumores, criado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), denominado estadiamento, baseando-se no fato de que os tumores seguem um curso biológico comum.  

Esta avaliação tem como base a dimensão do tumor (T) , a avaliação da extensão aos linfonodos (N) e a presença ou não de metástases à distância (M) . Após a avaliação destes fatores, os casos são classificados em estádios que variam de I a IV graus crescentes de gravidade da doença.  

Portanto, o estadiamento clínico é importante porque permite estabelecer a extensão e a gravidade da doença, planejar o tratamento, dar o prognóstico, ou seja, prever a evolução das enfermidades, e, finalmente, grupar os casos para estudo e pesquisa.  

Estadiamento clínico com base na UICC


Diagnóstico Clínico Diferencial
 

Processos inflamatórios - As mamas podem ser sede de infecções ocasionadas por germes que habitam a superfície da pele, as quais são mais freqüentes no período da amamentação e desencadeadas pela penetração de tais germes através das aréolas ou papilas.  

As mastites caracterizam-se pelo aumento do volume da mama, pela presença de vermelhidão da pele, calor local e edema, acompanhados de coleção de pus e dor local.  

Respondem muito bem ao tratamento com antiinflamatórios, antibióticos e drenagem. Não há necessidade de inibição da lactação. Apenas deixa-se de amamentar pelo lado acometido. A mama afetada deve ser esvaziada repetidamente, à custa de ordenha manual ou de bombas de sucção e o leite desprezado.  

É importante ressaltar que, às vezes, o câncer de mama do tipo inflamatório pode simular uma mastite, sendo fundamental o diagnóstico diferencial entre as duas doenças, cujo principal exame será o histopatológico.     


Outros tratamentos

Existem outros tipos de tratamentos que podem ser associados ou não ao cirúrgico, dependendo de cada caso, tais como a quimioterapia, a radioterapia, a hormonioterapia e a imunoterapia.  

Quimioterapia - Este método utiliza quimioterápicos que são compostos químicos que atuam diminuindo a multiplicação celular e, conseqüentemente, a expansão dos tumores. Os quimioterápicos afetam também as células normais, porém acarretam maior dano às células malignas.  

Radioterapia - Método capaz de destruir as células tumorais pelo emprego de radiações ionizantes, a radioterapia atua local ou regionalmente, podendo ser indicada de forma exclusiva ou associada a outros métodos terapêuticos.  

Hormonioterapia - Consiste na utilização de hormônios que impedem o crescimento das células tumorais.  

Imunoterapia - É a utilização de substâncias que modificam a resposta do sistema imunológico do organismo.  

Estes dois últimos tipos de tratamento têm sido utilizados como possíveis opções em casos selecionados.     


CIRURGIA

A retirada da mama, ou de parte dela, em casos de câncer localizado, foi descoberta e escolhida como forma de tratamento mais eficaz. Atualmente, encontramos os seguintes tipos de cirurgia em pacientes portadoras de Câncer de Mama, dependendo do grau e da evolução da tumoração existente:

1 - Mastectomia Higiênica – retirando apenas o tecido mamário, para alívio da dor e do sofrimento em casos de metástase, sem indicação curativa, nem esvaziamento axilar.

2 - Mastectomia a Haested ou Radical – retirando o tecido mamário, peitoral maior, peitoral menor, linfáticos e fibrogranulosos axilares, com incisão horizontal mais frequente.

Mastectomia a Patey ou Radical Modificada – retirando a mama, peitoral menor e linfáticos axilares, preservando o peitoral maior, protegendo assim o gradil costal e mantendo uma melhor movimentação do membro superior homolateral


PRÉ-OPERATÓRIO

Alguns exames pré-operatórios são necessários para a escolha adequada do método cirúrgico. Entre eles, a Cintilografia óssea, para verificar a presença de metástase, U.S. hepática, Raio X de tórax, Exames laboratoriais e ECG para pacientes mais idosas.

Nesta etapa, o Fisioterapeuta busca a anamnese e toda a história clínica da paciente nos formulários hospitalares, pastas e prontuários, que contém todos os exames realizados, e explicados anteriormente. É extrememnte importante que o Fisio esteja a par de todas as informações relevantes sobre cada paciente a ser tratado. É feita a coleta dos dados, sinais vitais ( FC,FR, TA) , ausculta pulmonar, avaliação das ADMs globais e força muscular, postura, presença de deformidades e, não menos importante que todas essas informações, devemos estar atentos ao estado emocional da paciente, que poderá interferir diretamente na evolução do tratamento Pós cirúrgico, melhora do quadro e realização das condutas.


PÓS-OPERATÓRIO

O Fisioterapeuta deve ter conhecimento aprofundado das complicações pós-cirúrgicas da mastectomia, e ter realizado uma prévia avaliação da paciente para elaborar um programa de reabilitação relacionando os estados pré e pór operatórios.

As complicações mais comuns são:


Reabilitação em Mastectomia

O processo de reabilitação consta de 3 fases:

1. Pré-tratamento 

  • Apoio psicológico
  • Avaliação postural e das limitações de amplitude de movimento
  • Pacientes que estão em radioterapia – fibrose periarticular, levando a diminuição de amplitude de movimento

2. Tratamento ativo – Reabilitação

3. Pós-tratamento – Retomada das atividades

  • Apoio psicológico
  • Uso de próteses ou reconstrução mamária

Para a reabilitação é necessário uma equipe multidisciplinar para que se possa trabalhar os aspectos de natureza física, emocional e social. 
A equipe é composta de:

  • Mastologista
  • Oncologista
  • Fisiatra
  •  Psicólogo
  •  Enfermeira
  • Fisioterapeuta
  • Terapeuta ocupacional
  • Assistente social


Nos cuidados pós-mastectomia são abordados:

  • Considerações relativas à "mutilação", como aspectos da feminilidade, sexualidade, depressão e medo.
  • Considerações relativas a impotência do membro superior:
  • Limitação dos movimentos por dor, por fibrose pós-operatória ou pós-radioterapia
  • Importância dos nódulos linfáticos axilares na proteção das infecções do braço


EVITAR

  •   Fazer esforços repetitivos
  •   Carregar peso
  •   Utilizar o braço afetado para medição de pressão arterial, para
  •   injeções
  •   Cortar cutícula
  •   Depilação
  •   Picadas de insetos
  •   Roupas apertadas
  •   Substâncias irritantes
  •   Ferimentos ou queimaduras


 É NECESSÁRIO

  • Realizar os exercícios apropriados para o membro superior
  • Esforços leves e não repetitivos
  • Usar creme hidratante neutro
  • Usar luvas para proteção nas atividades domésticas, jardinagem, para forno e fogão


3. Considerações relativas às sensações do pós-operatório, como dor, alteração de temperatura, cicatrização


4. Considerações relativas ao uso de soutien e prótese.
O soutien deve ser de boa sustentação. O peso da prótese a ser colocado deve ter o peso aproximado da mama contralateral. A prótese provisória é feita de Dacron, bolinhas de isopor ou alpiste. A prótese definitiva é feita de espuma ou silicone.


O programa de exercícios já começa a ser realizado na internação (pós-operatório imediato).

  • Exercícios respiratórios, visando diminuição da sensação dolorosa e o acúmulo de líquido
  • Contração dos músculos do antebraço para drenagem (apertar bolinha)
  • Posicionamento adequado do membro superior no leito
  • Exercícios de relaxamento
  • Estimular as atividades de vida diária com o braço acometido na medida do possível (pentear-se, cuidados com a higiene pessoal)
  • Auto-massagem durante o banho
  • Correção postural

Após a alta, a paciente deve ser encaminhada para dar continuidade ao tratamento de reabilitação, prevenindo as possíveis complicações (limitação de amplitude de movimento no membro superior, linfedema, alterações posturais, dor), através de:

  • Exercícios ativos para amplitude de movimento
  • Auto-massagem e/ou massoterapia assistida
  • Exercícios posturais
  • Exercícios para retração cicatricial
  • Exercícios de relaxamento

O aparecimento do linfedema é uma preocupação constante. Ocorre devido à retirada dos gânglios linfáticos no procedimento cirúrgico ou após radioterapia. O tratamento preventivo consta de:

  • Cuidados durante o ato cirúrgico
  • Mobilização precoce do membro superior (exercícios e massagem)
  • Dieta pobre em colágeno
  • Cuidados com o membro superior

O tratamento curativo consiste de :

  • Posturas para elevação do membro superior (acima do coração)
  • Enfaixamento compressivo com luva ou faixa elástica
  • Aparelhos de compressão pneumática
  • Massoterapia
  • Uso de drogas (vasodilatadores, linfoprotetores)
  • Tratamento dos processos inflamatórios ou infecciosos
  • Cirurgia (em casos onde o tratamento clínico não surtiu efeito)

O retorno a vida normal deve ser estimulado, orientando as pacientes quanto a necessidade da manutenção das orientações de reabilitação.


REABILITAÇÃO FISIOTERAPEUTICA

O Fisioterapeuta deve iniciar o tratamento no 1o- DPO.

Muitos são os objetivos da Fisioterapia em Mastectomizadas, entre eles estão:

Inúmeras condutas poderão ser utilizadas para atingir o objetivo final da Fisioterapia, que é devolver a paciente à sociedade sem limitações residuais.

A paciente tem alta no 5o- ou 6o- DPO, e o objetivo da Fisioterapia até liberação da mesma é alcançar um estado geral bom, com ADMs em flexão e abdução do membro superior homolateral à cirurgia de, no mínimo, 90 ( noventa ) graus.

As condutas no pós cirúrgico imediato, em geral, seguem um protocolo. Entre elas podemos encontrar:

Passada esta etapa, e após a alta, as pacientes são atendidas em grupo misto de tempo cirúrgico, para motivá-las a continuar a Fisioterapia. O atendimento passa a ser ambulatorial e o protocolo é diferenciado, onde regularmente elas são reavaliadas.


Câncer de mama atinge homens
 

FSP - Uma doença rara em homens, o câncer de mama, atrai cada vez mais a atenção dos especialistas. Os casos em homens representam apenas 1% de todos os casos desse tipo de câncer. Apesar disso, um monitoramento realizado por uma equipe do Hospital do Câncer/Inca (Instituto Nacional do Câncer) com os 111 casos notificados no hospital nos últimos 56 anos mostra que o número de casos por ano mais do que dobrou.  

No período de 1943 a 1979, foram registrados 61 casos (1,6 por ano). Entre 1979 e 1991, houve 23 casos (1,9 por ano). Na última fase, de 1991 a 1997, foram notificados 27 casos (3,9 por ano). 

A mastologista Elizete Martins, uma das autoras do estudo, disse que, embora a taxa anual tenha aumentado, é difícil saber a incidência desse tipo de câncer por causa de sua raridade. Como a amostra analisada era pequena e específica de um hospital de câncer, não é parâmetro para o total da população.  

Homens também têm glândula mamária, mas ela é atrofiada. Quando ocorre um tumor, a glândula cresce, provocando inchaço. Esse inchaço resultante do tumor, porém, não deve ser confundido com a ginecomastia _o crescimento da mama masculina pelo acúmulo de gordura. 

Todos os homens devem fazer auto-exames periódicos apalpando a mama. Outros sintomas  de um possível câncer de mama no homem são: coceira, feridas no mamilo e nódulos na axila. 

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