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Fisioterapia na Hanseníase

Autor:
Instituição: UCB
Tema: Fisioterapia

Fisioterapia na Hanseníase


A Hanseníase é uma doença crônica granulamatosa (reação inflamatória cujo aspecto varia conforme o agente patogênico, e que se apresentam em focos circunscritos à maneira de grânulos) proveniente de infecção causada pelo Micobacterium leprae. Este bacilo, também chamado de bacilo de Hansen, tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos, mas poucos adoecem pela sua baixa patogenicidade, propriedade esta que não é função apenas de suas características intrínsecas, mas que depende, sobretudo, de sua relação com o hospedeiro e grau de endemicidade do meio. O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam grandes lacunas de conhecimento quanto aos prováveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. Apesar da baixa patogenicidade, o poder imunogênico do Micobacterium leprae é responsável pelo alto potencial incapacitante da Hanseníase, o que permite afirmar que este bacilo é de alta infectividade.

A Hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. Encontra-se registro da doença em documentos na Índia que datam 600 anos aC. Nos séculos seguintes foi se espalhando por outras regiões levada por soldados, já que era uma época de guerras terríveis visando à dominação de outras culturas. Estas batalhas implicavam no deslocamento de um grande contingente de pessoas (soldados, cozinheiros, escravos...) o que, por sua vez, propiciava a transmissão de doenças. Dessa forma a Hanseníase chegou à Grécia e a partir daí conseguiu penetrar no continente europeu onde nos séculos XI, XII e XIII teve o seu momento de maior prevalência. A partir desta data entrou em processo de declínio no continente. A doença chegou ao continente americano a partir do século XV possivelmente trazida pelos colonizadores europeus, já que não se tem registro da doença no continente antes do descobrimento. Talvez por ser uma doença contagiante e que pode provocar terríveis deformações, os doentes sempre foram discriminados e muitas vezes abandonados à própria sorte em lugares afastados como cavernas, como nos diz a Bíblia, ilhas e outros lugares ermos, tendo que produzir o seu próprio alimento ou depender da caridade. Este procedimento de isolamento dos pacientes perdurou até o nosso século.

O Brasil chegou a ter mais de 30 leprosários. A partir dos anos 50 quando já havia a utilização de medicamento eficaz e a certeza de que o convívio social não trazia riscos para a população os benefícios eram enormes para o doente, se começou um movimento para reintegrar os doentes ao convívio social e para que o tratamento fosse feito em ambulatórios. Só deveriam permanecer internados aqueles cuja reintegração fosse muito difícil, seja por problemas de saúde ou pela ausência de familiares. Isto é o que ocorre hoje, onde alguns hospitais ainda mantêm este tipo de tratamento. Atualmente os países que têm um número expressivo de doentes estão concentrados em três continentes: Ásia 62%, África 34% e América Latina 3%. O Brasil é o segundo país em números de casos em que a região sudeste aparece como campeã em números absolutos de casos. A melhoria das condições de vida e o avanço do conhecimento científico modificaram significativamente esse quadro e, hoje, a Hanseníase tem tratamento e cura.

O Agente Etiológico é o bacilo álcool-ácido resistente, Mycobacterium leprae. È um parasita intracelular obrigatório que apresenta afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos.

O homem é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados – o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé. Os doentes multibacilares sem tratamento – Hanseníase Virchowiana e Hanseníase Dimorfa, vistas adiante, - são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10.000.000 de baar presente na mucosa nasal).

A principal via de eliminação dos bacilos é a via aérea superior, através da respiração, espirro, tosse, fala, sendo o trato respiratório a mais provável via de entrada do Mycobacterium leprae no corpo. O trato respiratório superior dos pacientes multibacilares (Virchowianos e Dimorfos), é a principal fonte de Mycobacterium leprae encontrada no meio ambiente. Não se pode deixar de mencionar a possibilidade de penetração do bacilo pela pele, através do contato com feridas abertas do doente, com solução de continuidade.

A Hanseníase apresenta longo período de incubação: de dois a sete anos. Há referência a períodos mais curtos, de sete meses, como, também, de mais de dez anos.

Período de Transmissibilidade: os doentes paucibacilares não são considerados importantes como fonte de transmissão da doença, devido à baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares constituem o grupo contagiante e assim se mantêm enquanto não se iniciar o tratamento específico.

Suscetibilidade e Imunidade: a exemplo de outras doenças infecciosas, a conversão de infecção em doença depende de interações entre fatores individuais e ambientais. Devido ao longo período de incubação é menos freqüente na infância. Contudo, em áreas mais endêmicas, a exposição precoce em focos domiciliares aumenta a incidência de casos nessa faixa etária. Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância do sexo masculino, numa proporção de 2:1.

Distribuição e Morbidade: a Hanseníase é endêmica nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. O coeficiente de prevalência no país , em 1997, foi de 5,43 casos por 10.000 habitantes, com 86.741 casos em registro ativo, colocando o Brasil em 2º lugar no mundo em número absoluto de casos, sendo superado apenas pela Índia. O coeficiente de detecção de casos novos (incidência), no ano de 1997, foi de 2,78 casos por 10.000 habitantes.

Existem quatro formas de manifestação da doença:

Formas Paucibacilares (não contagiantes): Hanseníase Tuberculóide e Hanseníase Indeterminada.

Formas Multibacilares (contagiantes): Hanseníase Dimorfa e Hanseníase Virchowiana.

 

Os sintomas mais freqüentes são as manchas esbranquiçadas ou avermelhadas em qualquer parte do corpo, com formigamento, diminuição ou perda da sensação de calor. Engrossamento e dor nos nervos dos braços, pernas e pés, dormência e enfraquecimento das mãos e dos pés, caroços e inchaços no rosto e nas orelhas.

Poe ser uma doença que pode se confundida com outras doenças dermatológicas mais simples e também por ter um tempo longo de incubação, a Hanseníase deve ser detectada logo no início, pois apesar de ser uma doença curável as seqüelas permanecem e podem levar à incapacidade. Portanto estar atento aos sintomas descritos é de suma importância.


Tratamento

Na década de 40 surgiu o primeiro tratamento eficaz contra a doença com a utilização da dapsona. Este produto podia curar os doentes, mas exigia o uso contínuo do medicamento durante anos e com o tempo o bacilo tornou-se resistente ao medicamento.

A partir do início da década de 80 a Organização Mundial de Saúde recomenda o uso de três medicamentos simultaneamente. Esta técnica passou a se chamar poliquimioterapia e apresenta com grande vantagem, além da destruição do bacilo impede que este crie resistência aos medicamentos.

Este tratamento é oferecido gratuitamente nas Unidades de Saúde e tem a duração de 6 meses (formas não contagiantes) há 2 anos (formas contagiantes), sendo eminentemente ambulatorial.

A regularidade do tratamento é fundamental para a cura do paciente. A cura depende apenas da disciplina do paciente em tomar a medicação todos os dias e o comparecimento periódico às Unidades de Saúde em que se cadastrou. O importante é que o doente não abandone o tratamento até estar completamente curado.

Felizmente 90% das pessoas tem resistência natural ao bacilo, ou seja, pode até entrar em contato com o micróbio sem no entanto desenvolver a doença. Isto é mais um dado positivo para a não segregação dos doentes.

A prevenção de deformidades é atividade primordial durante o tratamento e, em alguns casos, até mesmo após a alta, sendo parte integrante do tratamento do paciente com Hanseníase. Para o paciente, o aprendizado do autocuidado é arma valiosa para evitar seqüelas.


Intervenção da Fisioterapia no Tratamento

A Fisioterapia atua na prevenção e na avaliação.

Técnicas de Palpação de Nervos Acometidos em Hanseníase:

Em todas as formas clínicas apresentam comprometimento do nervo periférico. Nas formas iniciais (na forma indeterminada) tem-se o comprometimento muscular. Nas demais formas, além do comprometimento muscular, existe o comprometimento dos nervos superficiais e nervos profundos. Aspectos característicos neurológicos:

Esses espessamentos podem ser uniformes, fusiformes, com nódulos ao longo do nervo e até aspectos tumoraes (abscesso do nervo) que seriam na verdade necroses do nervo, que pode se liquefazer e ser eliminado através de uma fístula na pele.

Devido esse comprometimento neural é muito importante à apalpação dos nervos superficiais e periféricos nos locais onde são mais acessíveis.

Os nervos mais comprometidos são:

É importante:

Teste de sensibilidade e força motora:

São indispensáveis para o correto diagnóstico da Hanseníase e seu acompanhamento.

No momento do exame clinico e do diagnóstico é utilizado um chumaço de algodão aplicando-o sobre a lesão e outras áreas suspeitas da pele. Primeiro se toca numa área de sensibilidade normal para que o paciente reconheça o estímulo, só depois em áreas atingidas ou acometidas. O paciente deverá informar com os olhos fechados, no momento do contato, a área onde foi tocada. È muito importante também à verificação da sensibilidade da córnea, sendo utilizado um fio dental de 5cm de comprimento.

Materiais que podem ser utilizados para avaliações:

È necessário que o paciente colabore indicando no momento do toque qual foi à área estimulada. È importante repetir o toque na área para a confirmação.

Principais nevos acometidos em relação à sensibilidade:

Os pontos de acordo com seus nervos escolhidos para teste, os quais dão uma idéia segura da situação do nervo em questão, são os seguintes:

Teste para sensibilidade térmica:

Os materiais utilizados são tubos de água quente (mais ou menos 45ºC) e água fria.

Toca-se primeiro em pele normal para diferenciação entre um e outro. Com os olhos fechados (do paciente) aproximam-se os tubos nas áreas afetadas. O paciente irá falar o que sente: se frio ou quente (atenção para respostas: morna ou menos frio, isso indicará alteração na área).

Teste para sensibilidade dolorosa:

Usam-se alfinetes comuns.

Aplica-se a ponta e/ou a cabeça do alfinete de forma que o paciente possa sentir, pedindo para que ele fale qual lado esta sendo aplicado. Para um diagnóstico mais preciso é usado um conjunto de filamentos de nylon – Estensiômetro. Esses filamentos indicam também a sensibilidade da área atingida, por terem diferentes diâmetros. Nos permite avaliar:

Existem vinte graduações desses fios que são utilizadas em cirurgias de mão e reabilitação. No caso da avaliação da Hanseníase é utilizado um conjunto mais simplificado de 6 fios. Suas cores auxiliam no grau de sensibilidade:

Se não sentir o último fio o paciente tem anestesia completa . São utilizados os mesmos pontos descritos anteriormente nos pés e nas mãos. Se o paciente não sentir o filamento tocado na região então passa para o seguinte. Para um diagnóstico seguro é recomendado repetir o toque três vezes nas cores verde e azul, no mesmo ponto. Os pontos utilizados nos pés são: na polpa das falanges; no 1º, 3º e o 5º dedo; na projeção da cabeça do 1º, 3º e 5º metartasiano; na borda medial; na borda lateral da região plantar; na região calcânea e outro no dorso do pé.

Avaliação de Músculos:

Correlação com os nervos afetado que inervam cada músculo.

Mão:

Pé:

A mão do examinador deverá ficar em cima do corpo muscular examinado.

A classificação do teste de força é graduada de 5 a 0 de acordo com os exercícios pedidos e se realizados com ou sem desistência ou a não realização.

Classificação do grau:

Contudo podem ocorrer estados reacionais que são intercorrências agudas que podem ocorrer na Hanseníase, por manifestação do sistema imunológico do paciente. Aparecem tanto no tratamento, quanto após a alta, não exigindo a suspensão ou reinício da poliquimioterapia. As reações podem ser de 2 tipos:

Medidas de controle

Prevenção e Tratamento de Incapacidade Físicas: todos os casos, independentemente da forma clínica, deverão ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do diagnóstico e, no mínimo, uma vez por ano, inclusive na alta por cura. Toda atenção deve ser dada ao diagnóstico precoce do comprometimento neural e para tanto os profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilância do potencial incapacitante da Hanseníase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado para cada caso e a prevenção de futuras deformidades. Essas atividades não devem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, estando integradas na rotina dos serviços, de acordo com o grau de complexidade dos mesmos.

Educação em saúde: é uma ação de todos. A ação educativa está presente nas relações com o paciente, com os grupos sociais e movimentos organizados da sociedade e na rede de serviços. A equipe de saúde deve estar preparada para manter uma linha de atuação coerente.

Discutir com o paciente e grupos organizados na comunidade, verificar como trabalhar a prevenção de incapacidades através de técnicas simples, discutindo e exercitando as técnicas existentes.

Articular com as instituições da comunidade que desenvolvem atividades de reabilitação, como os Centros de Reabilitação Profissional.


Referências Bibliográficas:

Rouquayrol, Maria Zélia e Filião, Naomar de Almeida. Epidemiologia & Saúde. 5ª edição, 1999, Rio de Janeiro.

www.min-saude.pt

www.hanseniase.hpg.com.br

www.funasa,gov.br

http://portal.saude.gov.br/saude

Obs.: Alguns dados e fontes foram colhidos a partir de visita realizada ao Ambulatório do Hospital Universitário de Brasília na ala de Hanseníase, sob a tutoria do professor Demóstenes, visita esta realizada no dia 09 de Outubro de 2002.

Alguns dados também foram colhidos no filme Hansenologia Básica do Ministério da Saúde.

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