Ortése de Membro

Autor:
Instituição: UNIP
Tema: Ortése

Órtese de Membro Superior


INTRODUÇÃO

Uma órtese é um aparelho externo "vestido" pelo paciente para a restrição ou promoção do movimento , ou para a redução de cargas sobre um segmento corporal. O termo mais antigo, aparelho, pode ser usado como sinônimo . Uma tala tem a conotação de uma órtese planejada para uso temporário. Os termos alternativos, aparelhos para deambulação e calibres, remetem a materiais e esquemas ortóticas. O ortotista é o profissional da saúde que projeta, fabrica e ajusta órteses.

As relações entre exercícios terapêuticos e a intervenção com órteses é mutuamente benéfico, quando se trata o paciente neurologicamente comprometido.

Tratamento com órteses pode ser definido como a aplicação de forças externas , geradas por um aparelho usado pelo paciente. Essa força tem aplicações neurológicas significativas relacionando com impulsos ao SNC. Uma órtese pode ser usada como adjunto a um programa de exercício terapêutico saudável para acelerar o resultado desejado de um programa de tratamento e jamais a intervenção de uma órtese deve ser vista como uma substituição para um programa de exercícios terapêuticos . Uma órtese não pode substituir as técnicas usadas por um terapeuta habilidoso.

O tratamento com órtese e o programa de exercícios terapêuticos precisam abordar os mesmos problemas ou problemas relacionados e devem ser direcionados para um mesmo resultado, tanto biomecanicamente quanto neurologicamente. O tratamento deve ser monitorado de perto para assegurar que os impulsos estimulados são aqueles que deseja.

Para interagir o manejo ortótico com exercício terapêutico durante qualquer a avaliação terapêutica, achados clínicos específicos são descobertos indicando um resultado funcional diferente do normal. Avaliando esse resultado estabelece-se uma meta funcional, existe opções biomecânicas ( aplicações de uma força externa) , e cada uma traz conseqüências neurológicas; algumas desejáveis outra não. Num planejamento da integração terapêutica e órtese, o terapeuta precisa compreender claramente as conseqüências neurológicas de cada aplicação biomecânica.


CONCEITOS BÁSICOS ENVOLVIDOS NA UTILIZAÇAO DE ÓRTESES

ASSISTENCIA PROVISORIAS X ASSISTENCIA DEFINITIVA

Duas categorias principais são a assistência provisória e a assistência definitiva.

A assistência provisória – com orteses é feita visando-se uma órtese sem uma grande reconstrução é raramente feita de forma muito, estética ou com menor opção de peso disponível. Orteses internas requerem mais manutenção do que as definitivas, mas tem mais valor para o terapeuta que trabalha com o paciente num sistema neuromuscular dinâmico e em modificações.

Um exemplo de órtese provisória pode ser o uso de um AFO metálica com uma haste sólida e uma articulação de tornozelo com dupla ação. Esse dispositivo permite que o terapeuta obtenha uma ampla variação nas opções da articulação do tornozelo, indo desde um tornozelo travando ate uma assistência para flexão plantar e uma para dorsiflexão. Na medida que o paciente apresenta mudanças neuromusculares tais como ganho ou perda de força e de amplitude de movimento, mudanças sensoriais ou de tono, esse tratamento juntamente com a resposta do paciente o terapeuta deve ser adequar o melhor possível.

A assistência definitiva – deve ser considerada quando o paciente não apresentar mais mudanças neuromusculares e quando o paciente requerer um dispositivo de assistência para ter um funcionamento seguro e independente. A órtese definitiva deve ser elaborada para a estética do paciente. Deve ter menor peso e contudo com os materiais mais duráveis para que seja eficiente em termos de energia e o mínimo de manutenção

Um exemplo de órtese definitiva para um cliente com predomínio extensores no membro inferior direito que tenha respondido somente parcial ao exercício terapêutico deve ser uma AFO de polipropileno com 4 mm de espessura, da cor da pele , com um tornozelo sólido ajustado com poucos graus de dorsiflexão. O tratamento mais definitivo para esse cliente pode ser uma contratura induzida propositadamente.

TRATAMENTO DINAMICO X TRATAMENTO ESTATICO

Junto com a assistência provisória pós definitiva, precisa-se escolher um tratamento dinâmico ou estático com órtese . A analise da marcha do paciente pode revelar deformidades eqüino valgo durante a fase de balanço, a inabilidade de deixar o solo durante a fase sem sustentação de peso da marcha. Essa situação pode ser tratada de varias maneiras.

Tratamento dinâmico :

  • auxilio para dorsiflexão metálico com mola
  • uma órtese metálica que trave a flexão plantar em 5 graus para permitir que o pé fique plano e proporcione a opção para 15 graus de dorsiflexão para encorajar um rolamento homogêneo por cima.
  • uma AFO plástica moldada em dorsiflexão.

Tratamento estático

  • uma órtese plástica ou metálica elaborada para impedir que a flexão plantar ocorra
  • uma AFO plástica moldava em dorsiflexão

Qualquer uma dessas alternativas pode ser usada sob circunstancias neurológicas/ músculo –esqueléticas.


PROTEÇAO

As órteses podem ser usadas efetivamente para proteger os músculos , ligamentos, estruturas ósseas e tecido nervoso durante períodos nos quais eles estejam mudando o estado e durante períodos em que os sistemas estão estáveis.

A facilitarão do movimento , postura ou tono sobre uma base mal alinhada provoca aumento no dano ligamentar e muscular e inibe os efeitos do programa terapêutico. O tratamento com órtese pode ser bastante efetivo na proteção de músculos dolorosos de um paciente que esteja recuperando da Síndrome de Guillian – Barre.


PREVENÇAO FACILITAÇAO E INIBIÇAO

Prevenção de deformidades ou de desenvolvimento de hábitos motores patológicos que resultam de varias combinações de fraqueza musculares e impulsos proprioceptivos modificados. A propriocepção deficiente e musculatura fraca podem resultar em deformidades sérias , que aparecem como desvios ortopédicos mas tem na verdade base neurológica.

Um terapeuta habilidoso ao determinar a necessidade de intervenção com órteses deve determinar que a órtese facilite ou iniba certos grupos musculares , impulsos sensoriais ou padrões posturais . Ao executar a função desejada, o terapeuta juntamente com o fabricante de órtese mecanicamente acessível o suficiente que iniba ou facilite de acordo com o desejado.


ALINHAMENTO

A seleção da órtese, seja como base neurológica, ortopédica ou articular , precisa considerar deformidades fixas X flexíveis. Na maioria dos casos, a intervenção precoce irá vencer a maioria das deformidades flexíveis . É especialmente válido com anormalidades mecânicas induzidas neurologicamente.

Quando a deformidade ou alinhamento anormal é flexível, deve ser corrigido para o alinhamento normal, permitindo que ligamentos , músculos e ossos se desenvolvam anatomicamente de normal. Se a deformidades é rígida, ela deve ser suportada para minimizar sobre carga nas estruturas envolvidas, adjacentes ou relacionadas.

Quando o tratamento com órteses é considerado com um adjunto para o programa de exercícios terapêuticos para o paciente neurologicamente comprometido, é imperativo que os conceitos de alinhamento do corpo sejam considerados.

Para assegura que o tratamento com órteses esteja favorecendo o programa facilitando ao invés de inibindo o progresso para as anormalidade, é necessário que o alinhamento do corpo seja compreendido. Deve ser considerado especialmente no tronco em membros inferiores.

As curvaturas da coluna tornam-se significativas na utilização de órteses para a coluna pois o impacto que o tratamento com órteses gera em um segmento da coluna exerce sobre o outro segmento.

A articulação do quadril , por ser uma articularão tipo bola e soquete , não apresenta dificuldade de alinhamento em particular quando relacionado com o exercício terapêutico e é colocado 6mm anterior e superior a ponta proximal do trocanter maior. A articulação do joelho é mais difícil de manejar devido sua natureza policentrica. A flexão e rotação de membros inferiores são certamente algo a ser considerado ao alinhar articulações anatômica e mecânica já que a colocação articular imprópria pode ser prover o cliente neurologicamente comprometido com impulsos sensórias imprecisos.

A rotação do encaixe da articulação do tornozelo é mais importante. Essa rotação permite que o centro de gravidade progrida homogeneamente durante a marcha. O encaixe da articulação do tornozelo não é perpendicular a linha de progressão durante a marcha, mas é paralelo ao movimento do centro de gravidade desde o contato do calcanhar ate o apoio médio.


MANUTENÇAO

É importante:

  • os ganhos obtidos devem ser mantidos entre sessões
  • manter ganhos de ADM
  • executar um padrões de treinamento correto com a órtese
  • reforçar padrões de treinamento correto com a órtese
  • paciente que não mais apresenta modificações neurologicamente músculo-esqueletica, pode ter atingindo seu potencial Máximo , esse limite pode ser alongado com dispositivo ortótico externo.


AVALIAÇAO

Amplitude de movimento e potência

A ADM é avaliada passivamente , e informa ao terapeuta o arco de movimento exato disponível, sobre o qual forças externas podem ser aplicadas.

A potência é avaliada através da habilidade do paciente para mover uma articulação, ou seja, da amplitude de movimento funcional durante uma atividade especifica. A informação útil relacionada com a potência pode ser obtida visualizando-se uma função e analisando-se a razão para desvios da normalidade em relação atividade suficiente ou insuficiente em grupo musculares desempenhando a função. Graus musculares específicos e valores de força, dirão pouco ao terapeuta com relação à necessidade especifica para intervenção com ortese.

Sensibilidade

A sensibilidade tátil deve ser avaliada, e classificada como normais, hiperestésicas, parestésicas ou anestésicas. Essa classificação ajuda o terapeuta na determinação de materiais com os quais a órtese será fabricada e pode influir na elaboração estrutura da órtese. O teste de propriocepção produz resultados mais confiáveis, em termos de aplicação de orteses , quando é realizada com articulação testada em uma posição funcional sob influencias da gravidade. Nessas posições , as articulação testada em uma posição funcional sob influencias da gravidade. Nessas posições, as articulações e ligamentos podem ser testados em seu ambiente mais normal para a função.

Tônus e reflexos

Ambos serão avaliados manualmente terapeuta precisa determinar o tônus de base, flutuações no tônus de base e causas flutuações , caso estejam presentes. O tônus é também examinado em posições funcionais. Um teste convencional , usando posições de testarem convencionais , deve ser feito quando há um reflexo inibindo ou facilitando a função.

Integridade da pele

Paciente pós-traumáticos, com lesões múltiplas , tem freqüência interrupções na pele que podem ter impacto na elaboração estrutural de uma órtese. Atenção especial deve ser dada aos pés de uma criança ou adulto que deambulem e estejam neurologicamente comprometidos. A sustentação de peso sobre um pé desprotegido ou mal alinhado pode resultar em ulcerações do navicular e das cabeças metatársicas.

Tronco

Ao avaliar um paciente neurológico, precisamos saber quais as forças que uma órteses pode aplicar para ajudar a reforçar o programa de tratamento; Quais padrões ou posturas estão inibindo o progresso do cliente? Utilizamos essas perguntas na avaliação de tronco.

Começamos com a coluna cervical, apenas observando a postura adotando. O tratamento ortótico dessa região, visa diminuir os movimentos excessivos porém garantindo a mobilidade. Podemos usar um colar Filadélfia ,que protegera os extensores cervicais do hiperestiramento. Em pacientes neurológicos , as indicações mais comuns de órteses cervicais são: controle de cabeça Antero-posterior precário , torcicolo de tônus ou postura e mobilidade cervical excessiva.

Na coluna torácica, o uso de órteses em pacientes neurológicos terá como meta aumentar a estabilidade. A indicação principal é a escoliose. Nesse caso, os pacientes podem ser tratados nos sistemas convencionais , ou podem beneficiar-se de uma órtese que seja menos convencional e empregue mais conceitos baseados na neurofisiologica que na biomecânica pura.

Na coluna lombosacral, um tratamento com órtese pode geralmente fazer uma dessas 3 coisas:

  • Suportar ou manter uma postura existente
  • Diminuir uma lordose unindo seu ápice, colocando forças acima e abaixo do ápice da curvatura.
  • Aumentar uma lordose colocando forças no ápice da curva ou cifose existente.

OBS: Quando usamos uma órtese na coluna vertebral, não podemos esquecer do fenômeno de alienação diafraguimática. Esta ocorre quando o suporte da coluna é aplicado de modo que impeça a excução para baixo do diafragma durante a inspiração.

Membros Inferiores

A maioria das patologias pode ser influenciada por uma órtese, do joelho para baixo. Aqueles que necessitam de órteses, acima dos joelhos, devem ser considerados o peso da órtese e a facilidade de operação. Após a avaliação, a órtese poderá permitir boa mobilidade e estabilidade adequada.

A ADM deve ser avaliada com e sem sustentação de peso, pois podem ocorrer diferenças grosseiras, não perceptíveis em uma só posição. Isso também ocorre com a potência de movimentos que é uma soma de tônus, padrões e reflexos e muda em cada decúbito.

Na avaliação de vários pacientes com a incapacidade neurológica, são identificados movimentos específicos em padrões ou sinergias, que podem ser imperceptíveis ou complemente óbvios, envolvendo todas as articulações dos membros inferiores ou afetando um segmento individual do membro. Esses padrões precisam ser controlados, direcionados e integrados para permitir movimentos homogêneos , seguro e eficientes.

Importante também na avaliação, é o teste de sensibilidade, especialmente a propriocepção, e a integridade da pele, principalmente a sola do pé, nas regiões da cabeça metatársicas, pois o arco estiver caído , essa área pode se tornar-se muito sensível e atuar como estímulo para alteração de tônus durante a sustentação de peso.

A aplicação terapêutica de órtese, dependerá do plano de tratamento traçando pelo terapeuta, que vai determinar o impacto neurofisiológico que a órtese pode produzir no paciente.


DESENVOLVIMENTO

Prescrição ortótica

O diagnóstico é menos importante na formulação da prescrição, comparativamente a consideração da incapacidade do paciente que tem probabilidade de recuperar parcial ou complemente as funções e que deve ter uma órtese que possa ser ajustada para acomodar-se as alterações em seu estado. Um paciente com hemiplegia recente, pode exibir marcante espasticidade, indicando a necessidade de uma movimentação limitada no tornozelo. A medida que o paciente recupera o controle voluntário , o tornozelo poderá ser ajustado , para permitir mais movimento.

O estilo devida do indivíduo tem peso na seleção ortotica. Uma pessoa muito ativa requer uma ortese feita de materiais excepcionalmente robustos. A preocupação com paciente com seu aspecto é outro fator prático que pode ditar o uso de um reforço para o sapato, de modo que sapatos razoavelmente elegantes possam ser usados.

Órteses para tornozelo – pé

Os candidatos para OTPs são os com neuropatia periféricas , especialmente lesões fabulares e hemiplegia. O tratamento ortótico da hemiplegia depende da extensão da espasticidade e da paralisia.

Se a perda motora esta confinada a um dorsiflexão deficiente, basta uma simples ortese flexível laminar posterior. Os pacientes com incapacidade do plano sargital e medio lateral necessitam de um OTP com articulações do tornozelo de mobilidade limitada, ou de uma OTP de tornozelo sólido. Em presença de espasticidade moderada ou grave, esta contra – indicado o acessório com a mola para a movimentação articular, porque tal dispositivo de servir ao aumento da espasticidade. Este é um problema comum em pacientes com espasticidade dos músculos flexores plantares.

Órteses para joelho – tornozelo pé e outros

A paralisia de toda perna pode ser compensada por uma OJT. O fisioterapeuta deve avaliar o paciente com uma órtese temporária , de modo a prosseguir mais confiantemente ate a prescrição de uma órtese sob medida.

Verificação ortótica para tornozelo-pé

Avaliação estática

A órtese é avaliada enquanto o usuário fica em pé e senta-se. A pele do paciente e o acabamento da órtese são avaliados com a órtese fora do paciente. A órtese deve ser comparada com a prescrição. Os desvios das especificações originais precisam ser aprovados pelo profissional que preencheu a prescrição. O paciente deve ficar em pé. O sapato deve alcançar satisfatoriamente quanto ao comprimento, largura e conforto.

Tenham ou não sido acrescentados cunhas ou calças aos sapatos, a sola e os saltos deverão repousar planos, no solo. A articulação do tornozelo deve situar-se na ponta distal do maléolo medial, para que seja congruente com o tornozelo anatômico, e para evitar o movimento vertical da órtese da perna. Quando o aparelho esta fora do paciente o terapeuta deve movimentar lentamente as articulações do tornozelo , para a verificação da amplitude de movimento.

Avaliação Dinâmica

A verificação incluem a analise da marcha do paciente e seu desempenho em outras atividades deambulatórias. O formulário incluem uma lista de 16 desvios comuns que podem ser observados a medida que o paciente anda, contudo, deve ser notado que a analise da marcha através da observação é uma avaliação moderadamente confiável; os desvios do plano sargital são de mais fácil julgamento que os desvios ocorrentes no plano frontal ou transversal.

Verificação da órtese para joelho ,tornozelo e pé

Avaliação estática

Além dos pontos de verificação aplicáveis ã OTP, o terapeuta deve examinar as porções proximais da OJTP. As articulações mecânicas do joelho devem estar congruentes com o joelho anatômico, para o adulto, o posicionamento usado é de aproximadamente ¾ (2cm) acima do platô tibial medial. A verificação da trava do joelho é um elemento crítico no processo de avaliação, porque a principal razão para o uso de uma OJTP é a estabilização do joelho. A barra vertical medial deve terminar aproximadamente 1 ½ ( 4cm) abaixo do períneo. As faixas da panturrilha e distal da coxa devem estar eqüidistantes, de modo que, quando a órtese esta flexionadas faixas contratarão uma a outra, e não beliscarão ao parte posterior da perna do usuário.

Avaliação dinâmica

Além dos fatores causais observados para os desvios que podem ser exibidos pêlos usuários das OTPs, o fisioterapeuta deve prestar particular atenção aos diversos problemas que mais provavelmente ocorrerão com a OJTP.

Facilitarão da aceitação da órtese

O cuidado com que o terapeuta conduz a verificação é um elemento importante no influencia do paciente com relação ao bom funcionamento a ser derivado da órteses , assumindo-se o não surgimento de problemas importantes. O esforço efetuado pela equipe clínica, que unem seus esforços com o objetivo de ajudar o paciente a extrair o máximo beneficio a partir da reabilitação ortotica. Os grupos de apoio por companheiros que usam orteses para os pacientes e suas famílias, por facilitar o compartilhamento de preocupações e ansiedade e pela obtenção de soluções operacionais para problemas . O fisioterapeuta trabalha mais intimamente com o paciente, usualmente em termos diários , sendo assim capaz de identificar aqueles indivíduos cuja respostas a incapacidade é suficiente a ponto de necessitar de atenção psicológica.

Treinamento Ortótico

As órteses são projetadas para propiciar ao paciente máximo de função, com mínimo de desconforto e esforço.

O fisioterapeuta deve instruir quanto ao modo correto de vestir a órtese, desenvolver um equilíbrio na posição em ‘pé, andar com segurança, e desempenhar outras atividades deambulatórios.

O desempenho ótimo depende da interação favorável de muitos fatores, o principal dele é o desenvolvimento esquelético e neuromuscular. São importantes a mobilidade, força e coordenação de todas as articulações, especialmente nos membros inferiores e tronco, do mesmo modo que o tônus muscular, a sanidade cardiovascular e pulmonar, o estado psicológico e a idade cronológica do indivíduo. A qualidade da órtese também influencia as realizações do paciente.

O treinamento prepara o paciente para uma atividade por toda sua vida, com um órtese. Um programa de exercícios e de atividades cuidadosamente previstas deve possibilitar ao paciente a obtenção eficiente da máxima independência.

Colocação das órteses

Independentemente do tipo de órtese , o paciente deve calçar meias limpas e de perfeita adaptação. A OTP com inserção em sapato é calçada com maior facilidade mediante a aplicação da órtese e meia ao pé, antes da colocação do membro com o aparelho no sapato. Se a OTP tem um estribo desmontável, o sapato deverá ser calçado primeiramente, e a seguir a órtese encaixada na caixa calibrada situada no salto . Os mesmos procedimentos são úteis no caso de uma OJTP.

Equilíbrio em Pé

O problema de ficar em pé com segurança é extremamente difícil para o indivíduo que usa um par de OTPs, ou aparelhos mais extensos. Na postura em pé, todo peso passa através do pé, enquanto que ao ficar em pé e andar com óteses e bengalas ,m o paciente precisa aprender a distribuir o peso parcialmente pêlos pés . O centro da gravidade cai dentro de um triângulo limitando pelas mãos e pés.

Treinamento da deambulação

Os padrões diferem em termos de velocidade, segurança e quantidade exigida de energia.

O paciente deve aprender tantas marchas quantas forem possíveis, que lhe permitirão modificar a deambulação em locais aglomerados, longas distancias, e em situações em que seja desejável imprimir velocidade . Além de andar para frente , o paciente necessita ser capaz de andar para o lado , virar em esquinas, e manobrar sobre superfícies diferentes , como tapetes, cascalho, grama e na passagem sob portas.

Os critérios para a seleção dependem da incapacidade do indivíduo:

  • Habilidade para dar passos com algum ou ambos membros.
  • Habilidade para sustentar peso e equilibrar um ou ambos membros inferiores
  • Potência dos membros superiores. O paciente pode impulsionar o corpo para fora do chão, através de flexões de braço.

Marchas recíprocas

Marchas em quatro ou dois pontos exigem que os membros inferiores se movimentem, alienadamente pela flexão do quadril, ou elevação pélvica. O paciente transfere o peso e medida que cada membro é movimentado. a seqüência de quatro pontos é a seguinte :

  • Mão direita
  • Pé esquerdo
  • Mão esquerda
  • Pé direito

A seqüência de dois pontos requer maior equilíbrio e coordenação, mas é um modo mais rápido.

  • Mão direita e pé esquerdo
  • Mão esquerda, e pé direito.
  • Estas marchas são apropriadas à pessoas com falta de coordenação , pouco equilíbrio, ou medo de cair

Marchas simultâneas

Se ambos os membros inferiores são movimentados simultaneamente, o paciente estará colocando considerável tensão sobre os membros superiores.

A serie considera os padrões de arrasto sem ultrapassagem, balanço sem ultrapassagem e balanço com ultrapassagem dos pontos de apoio.

A marcha do tipo sem ultrapassagem é mais elementar do grupo, mas é muito lenta. A seqüência é:

  • avançar as mãos
  • empurrar-se sobre muletas o suficiente para arrastar para sempre os pés

Contudo, os pés não avançam a frente das mãos .O padrão de balanço ate os pontos de apoio é mais rápido , porque o paciente impulsiona, e não arrasta os membros inferiores. A impulsão é realizada pela extensão dos cotovelos e depressão da cintura escapular para elevação do tronco e membros inferiores.

A marcha de balanço com ultrapassagem dos pontos de apoio é a mais avançada , exigindo muito equilíbrio, força e coordenação dos membros superiores, porque o paciente impulsiona as pernas para além das mãos, ou das pontas das muletas. A seqüência é:

  • avançar ambas as mãos
  • Impulsionar ambas as pernas ate um ponto situando a frente das mãos
  • Invertendo a posição básica do tripé
  • Avançar ambas as mãos para posição inicial.

Verificação final e cuidados no acompanhamento

Antes da alta , o usuário no acompanhamento deve ser reavaliado para que se certifique se a adaptação , funcionamento, aspecto e uso pelo paciente são aceitáveis

Capacidade Funcional

A habilidade deambulatório do paciente e sua capacidade para outras atividades físicas refletem fatores tanto ortoticas quanto anatômicos. A medida da energia é uma valiosa diretriz para a capacidade funcional. O custo energético é calculado a partir a quantidade de oxigênio consumido a medida que o paciente anda. O consumo pode ser determinado pela distancia percorrida ou pela unidade de tempo.

Hemiplegia

Embora o aumento da demanda de energia ocasionada pela deambulação hemiplégica não seja aproximadamente tão dramático quanto o aumento na marcha paraplégica, o custo deve ser considerado no planejamento de metas razoáveis. O custo deve ser considerado no planejamento de metas razoáveis. O custo energético aumenta em proporção a intensidade de espasticidade.

A investigação dos fatores que influenciam o dispêndio de energia, especialmente o estado físico, ajuda o clínico a planejar o programa de reabilitação mais apropriado, e prever o desempenho em longo prazo.


TERMINOLOGIA

Os termos funcionais auxiliam na comunicação entre as pessoas não familiarizadas com o costume local. As órteses são denominadas pelas articulações por ela abrangidas. Assim, órteses para pé (OP) são aparelhos aplicados ao pé e colocamos dentro ou fora do calçado, como coxins metatarsianos, suportes em arco, e calços para o calcanhar. As órteses para tornozelo e pé (OTP) abrangem o calçado e terminam em algum ponto abaixo do joelho. A órtese para joelho tornozelo e pé (OJTP) estende-se desde o sapato até a coxa. Uma órtese para quadril joelho tornozelo pé é uma OJTP com uma extensão, por exemplo uma faixa pélvica, circundando a pélvis. Uma órtese para tronco quadril joelho tornozelo e pé (OTQJTP) controla o tórax, bem como o membro inferior. Uma órtese para joelho (OJ) e uma órtese para o quadril (OQ) são outras aplicações para o mesmo sistema de terminologia.

TIPOS DE ÓRTESES

Serão descritas as características e funções das principais OP, OTPs, OQJTPs, e órteses para coluna juntamente com os importantes atributos dos calçados (sapatos). Embora os fisioterapeutas também se deparem com os Ojs, OQs e órteses para fins especiais, como no tratamento da doença de Legg-Calvé-Perthes, esses aparelhos não serão incluídos porque são usados com menor freqüência que os aparelhos que serão demonstrados neste capítulo.

SAPATOS

O sapato é a fundação para a maior parte das órteses para membros inferiores. Cada parte do sapato contribui para a eficácia do tratamento ortótico e oferecem muitas opções para a seleção. Os sapatos transferem o peso para o solo, e protege o usuário da superfície de sustentação, e do clima. O sapato ideal deve distribuir as forças de sustentação de modo a preservar a melhor função e aspecto do pé. Para o indivíduo com uma desordem ortopédica, o calçado atende a dois propósitos adicionais: 1) reduz a pressão sobre estruturas deformadas/ sensibilizadas, através da distribuição do peso por área indolores, e 2) serve como fundação para a órtese do membro inferior. A menos que o sapato seja corretamente calçado e apropriadamente modificado, o alinhamento da órtese não propiciará o padrão desejado de sustentação de peso. As principais partes de um sapato são: Parte superior, sola, salto, forro (revestimento), reforços.

ÓRTESE PARA O PÉ

As órteses para o pé podem ser fixadas ao interior ou exterior do sapato, ou podem consistir de uma inserção separada, vestida no interior do sapato. Todas essas aplicações melhoram o funcionamento ao aliviar a dor e ao melhorar o equilíbrio do pé. A dor pode ser diminuída pela transferência das tensões de sustentação do peso para locais tolerantes à pressão e pela proteção das regiões doloridas do apoio com o sapato e com as partes adjacentes do pé. Os sapatos também podem ser modificados para igualar os comprimentos do pé e pernas em ambos os membros. O conforto e a mobilidade podem ser melhorados pela correção do alinhamento de um segmento flexível, ou pela acomodação de uma deformidade fixa pela alteração do contorno do sapato. Em muitas circunstâncias, um objetivo terapêutico determinado pode ser alcançado por dispositivos diversos. Geralmente, quanto mais próxima ao pé a modificação, mais afetiva será. Uma inserção (palmilha) é colocada sobre a superfície da sola interna, dentro do sapato, pode ser removível ou fixa. As correções internas reduzem o volume do sapato, e assim, o tamanho adequado do sapato deverá ser julgado com estes componentes no lugar. Se os sapatos comuns do paciente ficarem muito apertados, serão necessários sapatos de altura extra; estes serão sapatos manufaturados com uma parte superior (gáspea, lombada) maior e duas solas internas. Uma das solas internas será descartada se tiver que ser usada uma inserção sob medida. Ocasionalmente, as modificações ficam inseridas entre as solas internas e externas; por exemplo, o paciente com marcantes alterações artríticas na parte anterior do pé provavelmente terá mais conforto se o sapato tiver uma longa mola de aço inserida entre a sola interna e externa, para eliminação do movimento das articulações doloridas. Uma "chapa" é uma modificação colada ou pregada na parte inferior da sola externa. Não reduzirá o volume do sapato, mas irá sofrer erosão, à medida que o paciente anda, e é um tanto mais conspícua.

Se um sapato básico ou de altura extra não pode acomodar o pé deformado, nem as modificações pretendidas no sapato, então deverá ser encomendado par de sapatos especialmente fabricados. O indivíduo com um grave caso de pé valgo fixo pode necessitar de um sapato fabricado com base numa forma de sapateiro dilatada. A forma de sapateiro sobre a qual será fabricado o sapato, determina a forma e o volume do sapato. Consequentemente, uma forma dilatada propicia espaço extra na parte lateral do sapato. Uma forma estreita redundara na forma oposta. Sapatos moldados sobre medida são outra opção para o pé sensivelmente deformado.

ÓRTESE PARA TORNOZELO-PÉ

A órtese para tornozelo-pé (OTP) se compõem de uma inserção no sapato ou no pé, controle de tornozelo, uma ou duas berras verticais, e uma faixa horizontal proximal à perna.

Neurológico

Os candidatos primários às OTPs são os com neuropatia periféricas – especialmente lesões fabulares e hemiplegia. Os indivíduos com problemas de pé-caído podem ser providos de OTPs com um stop posterior; este esquema, todavia, tende a fazer com que o joelho se flexione excessivamente no início da fase de apoio da marcha, quando normalmente é conseguida uma flexão plantar controlada. Na ausência de flexão plantar, o paciente pode flexionar o joelho e formar um pé chato. A alternativa é uma OTP com um acessório para promover a dorsiflexão, na forma de uma articulação metálica ou de uma mola laminar plástica, ambas permitindo uma flexão plantar controlada no início da fase de apoio, para impedir a tensão ao nível do joelho.

O tratamento ortótico da hemiplegia depende da extensão de espasticidade e da paralisia. Se a perda motora está confinada a uma dorsiflexão deficiente, basta uma simples órtese flexível laminar posterior. O paciente com incapacidade do plano sargital e medio lateral necessitam de uma OTP com articulações do tornozelo de mobilidade limitada, ou de uma OTP espiral plástica. Diante de dor ou instabilidade grave, há necessidade de uma OTP de tornozelo sólido. Em presença de espasticidade moderada ou grave, está contra-indicado o acessório com mola para a movimentação articular, porque tal dispositivo pode servir ao aumento da espasticidade. Este é um problema comum em pacientes com espasticidade dos músculos flexores plantares.

ÓRTESE PARA JOELHO TORNOZELO PÉ

Indivíduos com mais extensa paralisia ou deformidade do membro podem extrair benefícios das OJTPs, que consiste de uma inserção para sapato ou pé, controle de tornozelo, barras verticais, articulação do joelho e correias para a perna e coxa. O sapato e componentes distais da OJTP podem ser selecionados dos componentes já descritos.

OJTP e outras órteses – neurológico

A paralisia de toda perna pode ser compensada por uma OJTP. O fisioterapeuta deve avaliar o paciente com uma órtese temporária, de modo a prosseguir mais confiantemente até à prescrição de uma dispendiosa órtese sob medida. São fabricadas diversas versões de OJTPs temporárias, mostrando-se excepcionalmente úteis na demonstração da possibilidade do paciente vir beneficiar-se com o controle de joelho.

Comumente receita-se um par de OJTPs de Craig-Scott para adultos com paraplégica. O projeto original era constituído de sapatos reforçados com longas molas de aço inseridas entre as solas interior e exterior e placas metálicas transversais, articulações para o tornozelo do tipo TBiCAT travadas em ligeira dorsiflexão, correia pré-tibial, travas de lingüeta com destravamento por alavanca, e uma faixa simples para a coxa. Uma versão mais recente substitui o sapato reforçado e a articulação metálica do tornozelo por uma seção de tornozelo sólida fabricada em plástico. A órtese possibilita ao paciente ficar de pé com uma ligeira inclinação posterior do tronco, com os ligamentos iliofemorais resistindo a uma queda para trás.

ÓRTESES PARA QUADRIL JOELHO TORNOZELO PÉ

Para controle do quadril, além do controle do tornozelo e do joelho, está indicada uma órtese para quadril-joelho-tornozelo-pé (OQJTP). A órtese consiste de um par de OJTPs com articulações coxofemorais (dos quadris) e uma correia pélvica.

Correia pélvica

Uma correia de metal forrado pode ser fabricada para a firme fixação da OQJTP à pélvis. A faixa é projetada para alojar-se entre o trocanter maior e a crista ilíaca, a cada lado. As OQJTPs não são usadas com muita freqüência por serem de colocação muito mais difícil que as OJTPs, além de restringirem a deambulação a um padrão oscilatório sem ultrapassagem ou com ultrapassagem do ponto de apoio das muletas.

ÓRTESES PARA TRONCO-QUADRIL-JOELHO-TORNOZELO-PÉ

Pacientes que necessitam de mais estabilidade que a propiciada pelas OJTPs de Craig-Scott ou pelas OQJTPs podem receber uma órtese para tronco-quadril-joelho-tornozelo-pé, que incorpora uma órtese lombosacral às OJTPs. A correia pélvica do aparelho para o tronco toma o lugar da correia pélvica usada nas OQJTPs. Visto que a OTQJTP é de colocação muito difícil, além de pesada e incômoda, raramente ela é utilizada depois que o paciente teve alta do programa de reabilitação. Órtese alternativas capazes de fonecer estabilidade na posição em pé (com ou sem provisão para deambulação) são órteses de marcha recíproca, a estrutura para sustentação em pé, e o parapódio.

Órtese de marcha recíproca

Outra opção ortótica é a órtese de marcha recíproca, uma versão da OTQJTP em que os quadris são unidos por dois cabos metálicos. Quando o usuário transfere peso para perna direita, os cabos avançam a perna esquerda, quando o paciente transfere o peso para a perna esquerda, os cabos avançam a perna direita. Para sentar-se ambos os cabos são liberados, permitindo que os quadris se flexionem. Na órtese de marcha recíproca, os pés são estabilizados em órtese de tornozelo sólido, conectadas à articulações de joelho em dobradiça recuada, para segurança dos joelhos.

Estrutura de sustentação em pé

Projetado para crianças, particularmente as com espinha bífida, a estrutura para sustentação em pé consiste de uma base ampla, barras verticais posteriores não articuladas que se estendem desde a base até a parte média do corpo, faixas para a parte anterior das pernas e do tórax, uma faixa tóracolombar posterior. A criança usa sapatos comuns sem qualquer acessório especial. A estrutura pré-fabricada é menos dispendiosa que as órtese sob medida e se acomoda facilmente ao crescimento da criança. Esta estrutura permite à criança ficar em pé sem o auxílio das muletas, liberando as mãos para atividades lúdicas.

Parapódio

O parapódio difere da estrutura para sustentação em pé em virtude das articulações que permitem ao usuário sentar-se. Os pontos estabilizadores nas duas órteses são os mesmos. A versão mais recente de parapódio também prevê a manutenção da estabilidade dos joelhos, enquanto a criança destrava os quadris para se inclinar para a frente, para que possa pegar objetos ao chão. A deambulação sem muletas no parapódio é realizada pela rotação do tronco para deslizar a base ao longo do assoalho. Para andar por distâncias mais longas, o usuário usa muletas ou um andador, no padrão de marcha com ultrapassagem ou sem dos pontos de apoio. O parapódio é usado por fora das roupas, o que a maioria das crianças acima de 6 anos acha demasiadamente conspícuo.

Tratamento Fisioterápico

Os fisioterapeutas participam no tratamento do usuário de uma órtese antes da receita ortótica, durante a prescrição ortotica, durante o treinamento para facilitarão do uso apropriado e cuidado com a órtese.

O fisioterapeuta é um membro de uma equipe clínica ortotica, trabalhando diretamente com o médico e ortotista, no desenvolvimento da prescrição e avaliação do paciente e da órteses e depois do treinamento do paciente.

Condutas:

  • fazer avaliação pré-ortotica
  • contribuir para a prescrição ortotica
  • avaliar a órtese receitada
  • facilitar aceitação da órtese

treinar pacientes para vestir e usar ortese

OS APARELHOS DE AUXÍLIO À MARCHA

Os aparelhos de auxílio a marcha funcionam como uma extensão do membro superior com o objetivo de transmitir descarga de peso e suporte. São indicados nos pacientes com alterações de equilíbrio, alterações sensoriais e/ou alterações de força de um dos membros inferiores.

A prescrição de um aparelho de auxílio a marcha requer uma avaliação cuidadosa do paciente quanto à força dos membros superiores, inferiores e do equilíbrio, seguida de sessões de treinamento da marcha e da utilização do aparelho solicitado.

A utilização destes aparelhos visa melhorar o equilíbrio através do aumento da base de sustentação, ajudar no deslocamento do corpo para a frente e conseguir uma marcha com menor gasto energético.

Bengalas :

São constituídas de 3 partes: empunhadura, bastão e ponteira. São utilizadas na mão oposta ao membro inferior lesado. Durante a marcha, o paciente projeta a mão com a bengala; ao apoiar o pé no chão simultaneamente a bengala, aumenta a base de sustentação e diminui a descarga de peso sobre o lado comprometido por projetar o centro de gravidade para o outro lado. Quando o paciente apresenta maior instabilidade pode utilizar uma bengala com ponteira de 4 apoios.

Muletas:

A utilização de um par de muletas provê ao paciente melhor suporte, pois passa-se a ter 2 pontos a mais de contato com o solo, o que aumenta muito mais a base de sustentação. As muletas podem ser do tipo axilar ou canadense.

Muletas Axilares:

São indicadas para pacientes que tenham pouca estabilidade e equilíbrio. São constituídas por 2 hastes, com altura regulável, um apoio subaxilar almofadado, um apoio manual e ponteira. Para utilizar a muleta axilar, o paciente necessita ter uma boa musculatura de membro superior, com ênfase no tríceps braquial, nos depressores do ombro e na preensão manual. A descarga de peso deve ser feita sobre as mãos. Para evitar a compressão do feixe vásculonervoso, a parte superior da muleta servirá apenas como apoio, situando-se 5cm abaixo do oco da axila e ligeiramente a sua frente, na altura do músculo peitoral. O apoio manual deve se situar-se a uma altura tal que permita 30 graus de flexão de cotovelo. Para manter o equilíbrio, o paciente deve colocar a ponteira da muleta diagonalmente uns 8 a 10cm a frente da ponta dos pés.

Muletas Canadenses:

As muletas cansdenses proporcionam a descarga de peso ao nível do antebraço. São constituídas de 4 partes: braçadeira de antebraço, apoio manual, haste com altura regulável e ponteira. A braçadeira situa-se sobre a parte proximal, na região do antebraço, 5cm abaixo do cotovelo e deve ser acolchoada para não ferir a pele. Articula-se com a haste de alumínio para permitir a liberação da mão para pequenos movimentos, tais como abrir uma porta. A muleta canadense pode ser modificada para paciente com paralisia de tríceps braquial ou pacientes poliartríticos. Nestes casos, o antebraço todo será apoiado numa calha, ficando o cotovelo a 90 graus e o apoio manual em posição vertical.

Andadores :

São utilizados em pacientes com grande alteração do equilíbrio ou grande alteração da força muscular. O andador proporciona 4 pontos de contato com o solo, o que oferece estabilidade semelhante a da paralela. Para o uso do andador é necessário que o paciente tenha preservada a força dos membros superiores para manter o tronco ereto. Os andadores são constituídos de hastes metálicas, geralmente de duralumíno, dobráveis ou rígidas, com altura regulável, e 4 ponteiras de borracha ou 2 rodas na frente e 2 ponteiras atrás. Uma prancha de madeira pode ser utilizada como assento nos casos geriátricos ou em pacientes com pouca resistência a marcha. Para crianças, pode se utilizar uma série de variações como, por exemplo, andadores circulares, sobre rodas, em que a criança fica colocada num assento de lona e impulsiona o chão com os pés quando quer se locomover.

Cadeira de Rodas:

São utilizadas para pacientes grande-lesados que não tenham possibilidade de deambulação. Existe uma variedade enorme de modelos adaptados as diferentes necessidades de utilização da cadeira, que vão do simples transporte a utilização nas atividades da vida diária, encontrando-se até cadeiras motorizadas, com designo específico para diversos esportes. Para prescrever uma cadeira de rodas, deve-se levar em conta uma série de fatores:

  • A cadeira será utilizada dentro ou fora de casa? Qual a largura das portas da casa do paciente?
  • O paciente é capaz de sentar por longo período?
  • O paciente tem força muscular nos membros superiores? É capaz de fazer passagens sem auxílio?
  • Apresenta alterações em algumas das articulações?

As cadeiras de rodas podem ser de tamanho infantil ou adulto; fixas ou dobráveis; cromadas ou pintadas; com espaldar baixo ou alto (para pacientes com precário equilíbrio de tronco); braços fixos ou removíveis que permitam a passagem do paciente cama-cadeira. O apoio para pernas e pés pode ser fixo ou rotatório e removível. Pode ainda ser articulado para aumentar ou diminuir a extensão do joelho. Nos casos de intensa espasticidade em flexão plantar, pode-se utilizar apoio do calcanhar. As grandes rodas pneumáticas posteriores com aros permitem a auto-impulsão; nos pacientes com a musculatura dos membros superiores comprometida, utilizam-se pinos nos arcos para facilitar a impulsão. A cadeira de rodas para pacientes paraplégicos e dotada de freios simples e a que se destina a pacientes tetraplégicos deve ter um sistema de freios com controle de fricção para descida de rampas. O assento pode ser de borracha com almofada de espuma e, nos casos de escaras, pode-se usar almofadas de silicone que têm, entretanto, um custo muito elevado. Atualmente já existem prevenção de escaras, como almofadas infláveis. Cadeiras de rodas para banho e para higiene básica do paciente também podem ser utilizadas pêlos pacientes que não podem assumir a posição ortostática.


CONCLUSÃO

A meta primaria no desenvolvimento de qualquer órteses prescrita , é a máxima funcionalidade e independência do paciente, e deve ser o resultado de uma avaliação completa, através de uma abordagem de resolução de problemas. Esta abordagem de resolução de problemas , com uma comunicação aberta entre os membros da equipe, paciente, família e fabricante, assegurara que a ortese prescrita seja projetada com o objetivo de atender as n

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