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Alterações Estruturais Mínimas da Laringe

Autor:
Instituição: Fac. Metodistas Integradas Izabela Hendrix
Tema: Fonoaudiologia

ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA LARINGE


Alterações estruturais mínimas da laringe

"Dentro desta categoria estão incluídas variações anatômicas e / ou mesmo pequenas malformações, que se manifestam exclusivamente a nível vocal sem causar qualquer outro dano ao organismo." (PONTES, BEHLAU & GONÇALVES, 1994)

A disfonia conseqüente à presença de alterações estruturais mínimas depende do uso da voz e da magnitude da alteração. As alterações estruturais mínimas são consideradas um desarranjo estrutural que ocorre durante a embriogênese e que com freqüência só se manifesta na idade adulta.

A conceituação de tais alterações é advinda de observações clínica e cirúrgica associadas. Elas podem ser classificadas em três categorias principais:

1 - Assimetrias laríngeas

2 - Desvios da proporção glótica

3 - Alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais


Classificação:
 

Assimetria Laríngea

Um conceito totalmente didático considera a laringe humana como sendo simétrica, ou seja, uma prega vocal sendo a imagem especular da outra. Trata-se de uma configuração anatômica e mesmo funcional que muitas vezes não corresponde à realidade. Na verdade, quase sempre há uma assimetria na laringe humana. Estas refletem diferenças nos dimídios da laringe, sendo muito comuns e capazes de levar a alterações clinicamente identificáveis. Estudos realizados por diversos pesquisadores do assunto, revelaram que tal assimetria ocorre independente da idade do indivíduo, sendo mais ou menos freqüentes.

Porém, além de assimetrias das pregas vocais, como diferença de tamanho, volume, posição e configuração, temos também as assimetrias de vestíbulo, que geralmente se traduzem por diferença entre as pregas ariepiglóticas.

A assimetria laríngea pode estar presente em indivíduos com voz habitual normal. Algumas vozes consideradas bonitas, bem entoadas, sedutoras, de pessoas comuns ou mesmo de cantores, oradores, jornalistas, muitas vezes, se analisadas detalhadamente, podem ocorrer em laringes assimétricas no que tange ao tamanho e massa das pregas vocais. No entanto, alterações na qualidade vocal podem ocorrer durante o uso profissional da voz, eventualmente limitando sua utilização para este fim. Estas alterações são, em geral, mais comuns em sons de freqüências graves, principalmente no registro basal e são identificadas com maior precisão a estroboscopia, devido à facilidade na visão dos movimentos vibratórios. A extensão vocal pode ficar prejudicada, podendo ocasionar fadiga vocal e mesmo lesão de massa secundárias.

Desvios Na Proporção Glótica

A glote se divide em duas porções: uma porção anterior, conhecida como parte fonatória ou intermenbranácea, e uma porção posterior, também chamada de respiratória ou intercartilagínea. A relação entre as dimensões destas duas porções tem relação direta com a freqüência fundamental e a coaptação das pregas vocais à fonação. O comprimento da parte intermenbranácea aumenta com a idade até os 20 anos, e a partir dos 15 anos é mais longa nos homens do que nas mulheres. O comprimento da parte intercartilagínea também aumenta com a idade, porém a diferença entre os sexos é menos distinta na idade adulta.

Uma proporção de 1:1 corresponde ao padrão laríngeo feminino e nesses casos ocorre uma tendência à fenda triangular-posterior, à fonação. Já uma proporção de 1:1,3 corresponde ao padrão masculino, que facilita a coaptação em toda a extensão, sem a presença de fendas glóticas.

Desvios nas proporções se refletem, geralmente, em fendas glóticas, com impacto vocal dependente do tipo de fenda apresentada e de outros parâmetros, como a rigidez da mucosa das pregas vocais e o fluxo aéreo. Observa-se com freqüência predisposição fadiga vocal e lesões secundárias, como o nódulo, associadas à síndrome hipercinética.

Um outro fator usado para identificar os fatores predisponentes de disfonias é o ângulo de abertura das pregas vocais, definido como o ângulo formado pelas pregas vocais à partir da comissura anterior, no momento de maior afastamento dos processos vocais das cartilagens aritenóides, durante inspiração prolongada e confortável. Ângulos mais abertos significam maior distância entre os processos vocais e correspondem a menor tamanho antero-posterior da glote fonatória.

Fig. PG=A/B,sendo PG proporção glótica, A a parte intermembranácea da glote, e B a parte intercartilagínea da glote; AAPV é o ângulo de abertura das pregas vocais.

Alterações Estruturais Mínimas Da Cobertura Das Pregas Vocais(AEMC)

A prega vocal humana do adulto é constituída pelo músculo vocal e pela túnica mucosa, formada pelo epitélio escamoso pavimentado estratificado e pela lâmina própria com três camadas. A qualidade do som gerado na região glótica depende fundamentalmente da flexibilidade da túnica mucosa, da atividade muscular, especialmente dos músculos intrínsecos da laringe, e do sistema de lubrificação da superfície, dependente de glândulas exócrinas. A conjunção destes fatores determinará as características do processo vibratório das pregas vocais, responsável pela emissão sonora.

Diante destes conhecimentos, bem como da vibração da túnica mucosa que ocorre da porção caudal para a cranial das pregas vocais e outras considerações anátomo-fisiológicas da fonação, pode-se definir AEMC como variações da composição dos tecidos das pregas vocais, cujo impacto, grande existente, restringe-se à função fonatória da laringe. Tais alterações podem se limitar à túnica mucosa das pregas vocais, ou até mesmo envolver os ligamentos e a musculatura laríngea. Nesta categoria de AEM podemos observar as seguintes alterações: sulco vocal – nas variantes estria e bolsa - , cisto fechado, ponte de mucosa, vasculodisgenesias e microdiafragma laríngeo. A seguir, são descritos, sucintamente, os conceitos, bem como o tratamento de cada um deles.


Sulco Vocal

O sulco vocal, na variante caracteriza-se por uma depressão longitudinal da prega vocal, sendo geralmente bilateral e assimétrica, onde a borda superior está afastada da borda inferior. São visíveis com mais facilidade na inspiração profunda com abdução das pregas vocais. Durante a fonação podem não ser percepidos, mas comumente de fendas funsiformes. Quando assimétricos e com fenda pequena podem causar reações nodulares, pólipos ou mesmo leucoplasias. Para as lesões discretas ou nodulares, o tratamento é fonoterápico com correção dos efeitos compensatórios; nos casos graves é indicado a cirurgia associada à fonoterapia.

O sulco vocal na variante bolsa apresenta suas bordas em contato, porém, o espaço virtual entre elas toma a forma de uma fenda que serve de entrada para um espaço sacular, contido no interior da prega vocal. A prega vocal geralmente está espessada e com redução de vibração. A fenda fulsiforme à fonação também acompanha estas alterações, mas pode estar mascarada pelo aumento de volume da prega vocal. Sua presença pode ser suspeitada pela existência de vasculodisgenesia na superfície da prega vocal ou por alteração na prega oposta. O sulco bolsa frequentemente favorece aparecimento de infecções podendo causar monocordites (inflamação de apenas uma prega vocal). Geralmente, o diagnóstico definitivo é feito no ato cirúrgico, onde a manipulação das pregas vocais com as pinças cirúrgicas confirma a sua presença. Também são freqüentes as lesões secundárias que geralmente obscurece o diagnóstico. O tratamento pode ser cirúrgico e fonoterápico, ou apenas fonoterápico, na dependência do impacto causado a fonação e de acordo com a demanda vocal do indivíduo. Era anteriormente chamado de cisto aberto.

O cisto fechado é mais facilmente detectado que o sulco bolsa em razão do aumento de volume circunscrito, subepitelial, localizado geralmente no terço médio da prega vocal, com coloração amarelada. Não é raro também haver vasculodisgenesia na superfície da mucosa. A estroboscopia revela fixação da mucosa que recobre o cisto, visto que tais alterações estão sempre envolvidas por tecido fibrosado. O tratamento é cirúrgico e ou fonoterápico. Pode apresentar uma comunicação em fistula com o exterior.

A ponte de mucosa é a menos freqüente dessas alterações e a mais difícil de ser diagnosticada. A ponte de mucosa é uma alça da túnica mucosa com uma inserção anterior e outra posterior, com extensão e espessura variáveis. Esta é dificilmente notada sem a microlaringoscopia, porém, são responsáveis por lesões secundárias, tais como pólipos e edemas, que dominam o quadro e podem ser diagnosticadas erroneamente como lesões primárias e não decorrentes da alteração estrutural mínima.

As vasculodisgenesia são alteração dos vasos da mucosa das pregas vocais, que apresentam dilatados de forma irregular, com direção tortuosa e geralmente dispostas transversalmente à borda livre. Raramente aparecem isoladas de outras AEM. Por vezes, revelam um estado em que a alteração anatômica não chegou a se caracterizar como uma das anteriores, restando no tecido subjacente ao enovelamento vascular apenas fibrose. A luz estroboscópica revela alterações de elasticidade da túnica mucosa. Em geral são tratadas apenas com fonoterapia, e em casos extremos com cauterização cirúrgica.

O microdiafragma laringeo é uma membrana que une a região anterior das pregas vocais, de forma triangular e com inserção na comissura anterior. Geralmente não causam alterações mais expressivas do que uma freqüência fundamental ligeiramente aguda. Quando porém, o microdiafragma laringeo apresenta uma localização subglótica, reduz a extensão da porção vibrante da prega vocal, interfere no ajuste fonatório desde o momento do ataque vocal, podendo contribuir para o desenvolvimento de lesões secundárias, tais como leucoplasias e nódulos vocais. Quando necessário o tratamento é cirúrgico.  


Bibliografia

-BEHLAU, MARA & PONTES, PAULO. Avaliação e Tratamento das Disfonias. 1a edição. São Paulo: Lovise, 1995

-PINHO, SÍLVIA M. REBELO. "Alterações Estruturais Mínimas da Laringe". In: Fundamentos em Fonoaudiologia – Tratando os Distúrbios da Voz.Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,1998, p.65-71.

Outros Autores: Cibele Cristina, Raquel Sathler eTereza Raquel

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