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Tratamento Fonoaudiológico da Disfonia Infantil

Autor:
Instituição: Desconhecida
Tema: Disfonia Infantil

Tratamento Fonoaudiológico nas Disfonias Infantis


RESUMO

O objetivo deste trabalho é verificar as considerações sobre a necessidade do tratamento fonoaudiológico nas disfonias infantis, demonstrando as diversas abordagens terapêuticas e as orientações vocais para os pais, professores e outros indivíduos que estão ao em contato direto com a criança. As disfonias infantis provocam alterações na voz, como conseqüência mais freqüente temos os nódulos vocais. Foi necessário realizar uma revisão bibliográfica da anatomo-fisiologia fonatória, a fim de tornar mais fácil a compreensão do processo da fonação normal e patológico, reconhecer as lesões específicas na produção vocal da criança, realizar uma boa avaliação do paciente, analisar seus dados e definir planejamento terapêutico.

PALAVRAS CHAVE: Disfonia Infantil, Nódulos, Tratamento.

ABSTRACT

The objective of this work is to verify the considerações on the necessity of the fonoaudiológico treatment in the infantile disfonias, demonstrating to the diverse therapeutical boardings and the vocal orientações for the parents, professors and other individuals that are to the one in direct contact with the child. The infantile disfonias provoke alterations in the voice, as more frequent consequence we have the vocal nodules. It was necessary to carry through a bibliographical revision of the fonatória anatomo-physiology, in order to become more easy the understanding of the process of the normal and pathological fonação, to recognize the specific injuries in the vocal production of the child, to carry through a good evaluation of the patient, to analyze its data and to define therapeutical planning.

KEYWORDS: Infantile Disfonia, Nodules, Treatment.


CAPÍTULO I

1. INTRODUÇÃO

A voz apresenta características próprias, ou seja, cada indivíduo tem um tipo de voz particular que o distingui e se utiliza da mesma para expressar emoções, pensamentos e sentimentos, para satisfazer suas necessidades, além de ser fundamental para comunicação com os outros.

Segundo Andrews (1998, p. 14), crianças que tem déficits sensoriais – por exemplo, dificuldade de audição – quase sempre usam uma variação limitada em suas vozes porque seu monitoramento auditivo contribui para o aprendizado imperfeito. Mesmo crianças com mecanismos normais às vezes precisam ser ensinadas da forma de variarem suas vozes de modo mais apropriado.

Através dos estudos bibliográficos, norteando diferentes teorias no que diz respeito a disfonia infantil e suas caracterizações, unindo-se aos materiais dados no decorrer do curso, tendo como objetivo investigar a prevenção, as diferentes abordagens terapêuticas e as possíveis orientações vocais para os pais, professores e outros indivíduos que estão em contato direto com crianças, para "diagnosticar" ou até mesmo observá-las com o distúrbio de voz, fazendo com que os mesmos procurem os especialistas responsáveis para avaliar e tratar a disfonia infantil.

Este estudo busca esclarecer um assunto de relevância para o fonoaudiólogo, uma vez que cresce a cada dia o número de crianças com problemas de disfonia nos consultórios, pois para os terapeutas atender crianças disfônicas representa um grande desafio, ou seja, quanto menor a criança, maior o desafio.

De acordo com Behlau & Pontes (1995, p.17), as disfonias tem sido objeto de diferentes propostas de classificação da mesma. A classificação mais utilizada é a que divide as disfonias em orgânicas e funcionais.

Segundo Andrews (1998), à medida que as crianças crescem e são expostos a uma variedade maior de grupos e modelo, grande parte aprende a ajustar seu estilo vocal espontaneamente de acordo com o contexto da comunicação. Quando o problema de voz está relacionado a desvios anatômicos ou fisiológicos do trato vocal, normalmente a criança tenta compensar e em alguns casos, isso resulta numa descarga de desvio adicional ou mesmo de comportamentos vocais prejudiciais, tornando o problema mais complexo e mais difícil de ser avaliado.

Ainda é limitado o número de atendimentos por profissionais da área de voz, `a crianças disfônicas com menos de quatro anos, pelo fato dos pais estarem mais atentos à saúde geral e ao desenvolvimento neuropsico-motor e de linguagem, preocupando-se pouco com a qualidade de voz de seus filhos. Quando observa uma rouquidão, acham que vai passar com o tempo e demoram para procurar tratamento.


CAPÍTULO II

2. A LARINGE

A laringe desempenha funções primordiais para a manutenção da vida do indivíduo. Suas principais funções em ordem de importância são: proteção das vias aéreas, respiração e fonação. A laringe protege as vias aéreas durante a deglutição, coordena e otimiza as vias aéreas superiores durante a respiração e promove o controle da fonação por meio de mecanismos intrínsecos em conjunto com a faringe e cavidades oral e nasal.

A proteção das vias aéreas através do reflexo de fechamento glótico é uma função básica e involuntária que depende de um bom funcionamento das vias aferentes e eferentes da laringe, evitando a aspiração durante o mecanismo da deglutição. O indivíduo idoso tem maior predisposição à diminuição do reflexo de proteção das vias aéreas e conseqüentemente tem predisposição à aspiração de corpos estranhos e às pneumonias. (SÁNCHEZ, 1983, p.181- 192)

A contribuição respiratória da laringe foi melhor descrita por Negus (1949) que observou que a glote abre-se em frações de segundos antes da passagem do ar desencadeado pela descida do diafragma. A função fonatória é a mais complexa e provavelmente a menos compreendida das três funções, embora seja a mais estudada. A fonação resulta da produção de um tom fundamental que é modificado pelas cavidades ressonantais que correspondem às vias aerodigestivas superiores. Um dos mecanismos de regulação da freqüência fundamental, além de regulação motora, está relacionado à informação sensorial da laringe (mucosa, receptores articulares e terminações aferentes musculares). Através da informação sensorial na supraglote e subglote, cantores treinados são capazes de posicionar a laringe a fim de atingir a freqüência fundamental desejada antes da emissão de um som audível. A sensibilidade originada na subglote e na supraglote é responsável pelo desencadeamento deste reflexo. (SÁNCHEZ, 1983, p.181- 192)

Estudos epidemiológicos apontam os nódulos vocais como sendo as principais causas das disfonias entre as crianças, estando diretamente relacionados ao abuso vocal. Entretanto, embora os nódulos despontem na incidência, a cada dia, na prática clínica, encontramos outras lesões laríngeas responsáveis pelas disfonias infantis como os cistos, pontes, sulcos vocais, que, quando não diagnosticados corretamente, podem justificar o insucesso da fonoterapia. Essas lesões denominadas por Pontes et al. (1994; 12:2-6), de alterações estruturais mínimas, correspondem a pequenas alterações congênitas da configuração estrutural da laringe ou desvios anatômicos, cujo diagnóstico exige exame minucioso da cobertura mucosa das pregas vocais. Muitas dessas lesões podem ser diagnosticadas já na laringe infantil, sendo responsáveis por grande porcentagem das disfonias entre as crianças.

Com os avanços tecnológicos das videolaringoscopias nas últimas décadas, os diagnósticos das disfonias infantis estão sendo cada vez mais bem definidos, o que tem permitido um melhor direcionamento terapêutico. Os exames laringoscópios detalhados das pregas vocais permitem-nos observar pequenas lesões ou mesmo imperfeições na cobertura mucosa, antes diagnosticadas, genericamente, de nódulos vocais. (MELO, 2002; 6:115-9)

Entretanto, em muitos casos, mesmos com as belas e nítidas imagens laringoscópicas, as dúvidas nos diagnósticos persistem, algumas vezes por falta de colaboração por parte das crianças durante o exame, outras por se tratarem de diagnósticos difíceis que exigem a palpação e exploração das pregas vocais com instrumentos delicados, sendo nestes casos necessária a indicação de exame de laringoscopia direta sob anestesia geral para esclarecer o diagnóstico. Este poderá ser favorecido com a inclusão das endoscopias rígida e de contato, quando disponibilizadas para esses procedimentos. (ANDRÉA, 1995; 112: 314-6)

A dúvida quanto à melhor conduta terapêutica nas disfonias infantis sempre acompanha os profissionais que atuam nessa área. Em muitos casos, principalmente quando há a hipótese de lesão estrutural mínima, a indicação da laringoscopia direta sob anestesia geral poderá não passar de um exame detalhado das pregas vocais, sem que seja realizado qualquer tipo de procedimento cirúrgico. Nestes casos, os pais devem ser esclarecidos e informados sobre essas possibilidades.

Entre as principais etiologias no desenvolvimento dos nódulos, destacam-se o abuso vocal e os fatores psicoemocionais. O uso exagerado e inadequado da voz é relato constante dos pais na anamnese dessas crianças, bem como o perfil emocional de uma criança ansiosa, agitada, agressiva e hiperativa. Entretanto, queixas de obstrução nasal associadas aos nódulos vocais têm sido destacadas por alguns autores entre os fatores predisponentes, no desenvolvimento dos nódulos vocais, fato este também constatado no presente estudo. (MEIRELLES, 2001, 67: 387-92.)

Nestas situações, os possíveis fatores que participam da fisiopatologia do desenvolvimento das lesões incluem: resposta inflamatória da mucosa laríngea aos fatores alérgicos das vias aéreas superiores, em pacientes atópicos, e a inalação de ar mal condicionado, imposta pela respiração oral permanente, predispondo ao ressecamento da mucosa das vias aéreas e à inalação de micropartículas não filtradas pelas fossas nasais, facilitando as infecções recorrentes do trato respiratório superior. Além desses fatores, deve-se ressaltar que a resistência imposta pela respiração nasal e regulada pelos reflexos nasais participa na regulação da adequada expansão da caixa torácica e ventilação alveolar, resistência esta ausente na respiração oral. (MEIRELLES, 2001, 67: 387-92.)

Outros fatores têm sido citados na origem dos nódulos vocais como anomalias anatômicas da laringe (micromembrana em comissura laríngea anterior), refluxo gastroesofágico e distúrbios hormonais. Dessa forma, pode-se dizer que a origem dos nódulos é multifatorial.

Nos nódulos vocais o tratamento de escolha é a reeducação vocal, entretanto, para o sucesso da fonoterapia, é preciso instituir disciplina e conscientização por parte das crianças e dos familiares, nas atividades diárias do cotidiano. A indicação cirúrgica é reservada apenas aos casos totalmente rebeldes ao tratamento, àqueles em que há dúvidas quanto ao diagnóstico diferencial com cistos vocais (4 casos de nossa casuística) e quando se associam a outras lesões congênitas como as alterações estruturais mínimas. (CERVANTES, 1995, 2:12-7)

As alterações estruturais mínimas das pregas vocais foram assim denominadas em por Pontes et al. (1994, 12:2-6), como "um grupo de anomalias congênitas menores, cujo impacto, quando existente, restringe-se à função fonatória da laringe, podendo ir desde simples variações anatômicas até malformações congênitas menores". Para os autores, elas podem ser classificadas em 3 grupos: assimetrias laríngeas, desvios na proporção glótica e alterações na cobertura das pregas vocais. Nestas últimas estão incluídas: a vasculodisgenesia, o cisto fechado (Figura 2), o cisto aberto, a ponte de mucosa (Figura 3), o sulco vocal (Figura 4) e a membrana laríngea ou microdiafragma laríngeo (Figura 5). Dependendo da extensão da lesão, a presença dessas alterações pode provocar grande prejuízo às qualidades vocais. Os trabalhos que as descrevem nos alertam para a necessidade do diagnóstico preciso dessas lesões através de exame minucioso e detalhado da laringe, permitindo-nos diagnosticá-las, mesmo na laringe infantil. Essas lesões se destacaram em nossa casuística, totalizando 31% dos casos, incidência discretamente menor que Madruga de Melo et al. (2002, 6:115-9), que observaram uma incidência de 37,5% entre as crianças disfônicas por eles avaliadas.

2.1 ANATOMO-FISIOLOGIA FONATÓRIA

A laringe situa-se na porção anterior e média do pescoço, acima da traquéia, abaixo do osso hióide e na frente da faringe, ela surge na terceira semana de vida intra-uterina e já no terceiro mês de gestação tem a mesma característica do bebê ao nascer. Ao nascimento ela se apresenta em volta da terceira e quarta vértebras cervicais (C3 e C4) e durante o crescimento da criança a laringe desce gradativamente e por volta da puberdade se encontra ao nível da sexta e sétima vértebras cervicais (C6 e C7). A laringe continua descendo lentamente por toda vida devido a senilidade, com isso o tubo de ressonância fica mais longo, podendo amplificar melhor as freqüências graves.

Para Behlau e Pontes (1995, p.44), a forma do trato vocal infantil traz várias implicações fisiológicas, é ótimo para respiração, deglutição e proteção das vias aéreas inferiores, porém para a fonação não é um bom instrumento devido a sua dimensão encurtada, pouca ressonância e com movimentos apenas verticais amplos e grosseiros. Com o seu desenvolvimento natural o indivíduo utiliza a laringe secundariamente para a fala e para o canto.

Na criança a cavidade oral é menor que a do adulto, o esqueleto laríngeo apresenta uma forma crônica, no adulto perde essa forma com o estreitamento da região glótica. A laringe é constituída por nove cartilagens, três ímpares que são as tireóide, cricóide, epiglote; três pares sendo as aritenóides, as acessórias corniculadas e cuneiformes, além das tritícias e sesamóides com importância pouco definida.

Quadro 1 – Behlau (2001, p. 2)

CARTILAGENS LARINGEAS E SUAS PRINCIPAIS FUNÇÕES

TIREÓIDE

Realiza movimento rotação sobre a cricóide.

CRICÓIDE

Realiza movimentos articulares com a tireóide: rotação e ântero-posterior.

EPIGLOTE

Direciona a entrada dos alimentos para o esôfago.

ARITENÓIDES

Realiza três movimentos sobre a cricóide – deslizamento ( relaxa e ternsiona as PPVV ), rotação e abdução das Pregas Vocais.

CORNICULADAS

Prolonga as aritenóides para cima e para trás.

CUNEIFORMES

Participa do fechamento do ádito da laringe pelo abaixamento da epiglote.

Segundo Behlau e Pontes (1994, 12:2-6), as cartilagens da laringe infantil são mais sensíveis e delicadas, os ligamentos frouxos, os tecido epiteliais são densos, fartos e mais vascularizados, além de ter uma maior propensão a edema e obstrução. As aritenóides são maiores nas crianças e com inserção na prega vocal bastante anterioridade.

A Laringe apresenta quatro ligamentos (ceratocricóidos, cricotireóideo médio, tiro-hióideo médio, tiro-hióideo), três membranas (cricotraqueal, cricotireóidea e tiro-hióidea), mais as pregas vocais vestibulares e o ventrículos laríngeo (região entre as pregas vocais e as pregas vocais vestibulares).

O esqueleto cartilagíneo e os músculos da língua são sustentados pelo osso hióide, que é o único osso do corpo humano que não se articula com nenhum com nenhum outro osso.

A laringe se divide em três regiões: a supra-glótica (ádito da laringe), glótica onde estão as pregas vocais e a infra-glótica abaixo da prega vocal até o bordo inferior da cartilagem cricóide.

Segundo Behlau (2001, p. 07), a musculatura da laringe está dividida em dois grupos, os músculos intrínsecos que tem origem e inserção na laringe e os músculos extrínsecos que tem uma inserção na laringe e a outra fora dela. Os músculos extrínsecos mantêm a laringe no pescoço (estabilidade), não participa diretamente da fonação, mas indiretamente; Já os músculos intrínsecos da laringe, interferem diretamente na função fonatória de adução, abdução e é responsável pela tensão das pregas vocais, nas funções laríngea de respiração e esfíncter de proteção das vias aéreas inferiores. A laringe é formada pelos músculos que são: tireoaritenóide (TA), cricoaritenóideo posterior (CAP), cricoaritenóideo lateral (CAL), aritenóideo (A), cricotireóideo (CT), ariepiglótico (AE ) e o tireoepiglótico ( TE ).

A voz é o som produzido pelas pregas vocais, que estão localizadas na laringe, além de serem as principais estruturas vibrantes e fonte sonora para a fonação. A porção muscular das pregas vocais são formadas principalmente pelos músculos tireo- aritenóideos externo e interno, sendo o último conhecido como músculo vocal.

Quadro 2 – Behlau (2001, p.11)

Músculos Intrínsecos

Ação Principal

TA

Tireoaritenóideo

Aduz, abaixa, encurta e espessa a prega vocal; tensão nos sons graves durante a fala.

CAP

Cricoaritenóideo Posterior

Abduz, eleva, alonga e afila a prega vocal;

Ativo na respiração, no final da emissão e na produção dos sons surdos na fala encadeada.

CAL

Cricoaritenóideo Lateral

Aduz , abaixa, alongas e afila a borda livre das pregas vocais;

Auxilia na coaptação glótica para a fonação.

A

Aritenóideo

Aduz fechando a glote cartilagínea ( posterior ).

CT

Cricoaritireóideo

Aduz parcialmente, abaixa, alonga, estira e afila as pregas vocais;

Tensor dos sons agudos.

AE

Ariepiglótico

Abaixa a epiglote, aproximando-as das aritenóides para fechar o ádito da laringe.

TE

Tireoepiglótico

Responsável pelo retorno da epiglote á posição original, posteriormente a ação do AE.

Para ocorrer à fonação é necessário ter uma relação existente entre a força da pressão do ar, que vem dos pulmões durante a expiração (força aerodinâmica), toque a musculatura da laringe onde estão as pregas vocais aduzidas (força mioelástica), fazendo com que estas vibrem com uma velocidade alta, impedindo sua observação a olho nu (ciclo vibratório) e produzam um som que é amplificado e moldado pelas cavidades de ressonância faringe e boca, além de ser modificado pelos dentes, lábios, língua, bochechas, palato mole e palato duro.

A seqüência do ciclo vibratório das pregas vocais são:

Para Behlau (1995, p. 65), a fonação é uma função inata, a voz se formará no decorrer da vida, de acordo com as características anatomo-funcionais e psicoemocionais do indivíduo.

Sabendo que a maioria das dificuldades, no uso da voz, estão relacionados com a incoordenação pneumofonoarticulatória, pois a respiração é parte essencial para uma boa produção vocal e seu bom desenvolvimento. Durante a respiração, a inspiração é igual a expiração, porém na fala a inspiração é menor que a expiração, pois as pregas vocais estão em posição de adução, aproximando-se da linha média em toda a sua extensão, enquanto que na fonação anormal, como por exemplo nas disfonias, nem sempre estão nesta posição, para a produção da vocal adequada. (BEHLAU, 2001, p.26)

2.2 CUIDADOS COM A VOZ E HIGIENE VOCAL

É na laringe, estrutura situada na região mediana do pescoço, onde também estão as funções de deglutir e respirar, que a voz é emitida. O palato, a língua, os dentes e os lábios também exercem papel importante na fonação. 

Sob a coordenação do cérebro, as pregas (cordas) vocais, que são fitas musculares, contraem-se voluntariamente, entrecortando o ar que por ali passa, produzindo sons de diversas qualidades e intensidades. 

A voz, tanto falada como cantada, é o instrumento de trabalho de muitos profissionais, como atores, cantores, locutores, professores etc... Assim , todos nós, e especialmente aqueles que dependem da voz, devemos cuidar bem das estruturas relacionadas ao mecanismo de emissão sonora.

A hidratação adequada, entretanto, é fundamental para todas as crianças e/ou adultos com distúrbio de voz, especialmente aquelas que recebem medicação que pode ressecar a mucosa, como os anti-histomínicos e descongestionantes.

As pregas vocais, justamente  pela posição anatômica em que se encontram, estão sujeitas a diversos tipos de agressões no dia-dia, que influem diretamente sobre a qualidade da voz:

Além de ter consciência dos cuidados para prevenir, conhecendo e controlando potenciais dos fatores agressores, não se deve ignorar que qualquer rouquidão que seja repetitiva ou dure mais de 15 dias, deve ser avaliada.

O otorrinolaringologista, além da experiência clínica, conta com o valioso auxílio do exame vídeolaringoscopia, que permite visualizar as estruturas da laringe e o funcionamento das pregas vocais. Só ele poderá dar a melhor orientação para cada caso, com base no diagnóstico correto.

È importante relatar a necessidade de prevenir as alterações vocais nas crianças a partir de palestras e programas nas escolas, que dêem informações básicas com relação ao mecanismo vocal, avaliação da qualidade de voz e identificação de comportamentos abusivos e compensatórios para alunos, professores, funcionários e pais, para poder saber identificar crianças com dificuldades e alterações vocais, podendo realizar os devidos encaminhamentos para os especialistas como o fonoaudiólogo e ou otorrinolaringologista.

De acordo com Behlau & Pontes (1995, p. 21):

Higiene vocal consiste de normas básicas que auxiliam a preservar a saúde vocal e a prevenir o aparecimento de alterações e doenças. As normas de higiene vocal devem ser seguidas por todos, particularmente por aqueles que se utilizam mais da voz ou que apresentam tendência a alterações vocais.

Encontra-se hoje em dia uma grande quantidade de crianças que apresentam problemas de voz, rouquidão constante ou após um jogo de futebol, na volta da escola, após uma festa de aniversário e em muitos casos elas jà estão com um problema mais grave instalado.

Com todos esse problemas de voz é bom tomar alguns cuidados como a higiene vocal infantil, para que as vozes das crianças estejam sempre com boa qualidade, bonita, limpa e saudável conservando a saúde das estruturas que a produzem, Behlau, Dragone, Ferreira & Pela (1997, p. 09).

Cuidado com o pigarro, tosse e choro, pois machucam as pregas vocais como ataque vocal brusco (batem com muita força uma PV na outra).


CAPÍTULO III

3. DISFONIA

3.1 DEFINIÇÃO DAS DISFONIAS

Segundo Zorzi (1997, p. 113 - 135), vários são os fatores que combinados irão levar a criança a desenvolver uma comunicação. São eles: intenção (uma razão ou um motivo para se comunicar), conteúdo (o que falar), forma (um meio de comunicação), parceiro (alguém que se comunique com ela), situação ou contexto (condições favoráveis para que haja uma interação) e capacidade cognitiva para que o mundo possa compreendê-la e para que ela possa atuar sobre o mundo.

A comunicação é uma função social e tem sua origem na interação da criança com o meio, com as pessoas e com os objetos. A criança irá organizar experiências, construir conhecimentos e elaborar os conteúdos de sua atividade mental, e serão justamente esses conteúdos que ela irá comunicar. Para que esse processo aconteça, ela precisa utilizar alguma forma de comunicação, verbal ou não, dependendo de suas capacidades. Outro fator importante é que o adulto deve ser receptivo e sensível às tentativas de comunicação da criança (ZORZI, 1997, p. 113 - 135).

De acordo com Behlau, (1994, p. 95- 111), as disfonias infantis, na maioria das vezes são de origem funcional e, quando diagnosticadas tardiamente, podem levar a alterações orgânicas secundárias, como o nódulo vocal, sendo então chamadas disfonias orgânico-funcinais. Não existe tradição de atendimento fonoaudiológico no campo das disfonias orgânicas, porém, é cada vez mais aceito o benefício que nela resulta.

Para Behlau e Pontes (1995, p. 65), as disfonias são as alterações no processo de emissão vocal que decorrem do uso da própria voz, isto é, da função da laringe. Essas disfonias podem ter como mecanismo causal três diferentes aspectos: uso incorreto da voz, inadaptações vocais e alterações psicoemocionais.

Dentre as inúmeras definições de disfonia, a estabelecida por Pinho (2001, p. 1), parece satisfatória nos dias de hoje: " dificuldade na emissão da voz com suas características naturais".

Pinho (2001, p. 02), classifica as disfonias em três formas etiológicas: funcionais caracterizada por presença de distúrbio vocal na ausência de alterações orgânicas significativas; as orgânicas secundárias decorrentes do uso indevido da voz, mas já com alterações orgânicas como conseqüência; e as disfonias orgânicas primárias que se estabelecem independente do uso indevido das voz.

Para Behlau & Pontes (1995, p. 21), as disfonias funcionais representam disfonias do comportamento vocal, ou seja, no processo de emissão vocal que decorre do próprio uso da voz, isto é, da "função de fonação". Já as disfonias orgânico-funcional é uma disfonia funcional diagnosticada tardiamente, ou por atraso na busca da solução do problema pelo paciente ou pelo não reconhecimento de se desenvolver uma lesão secundária, o nódulo vocal.

BOONE & McFarlane (1994, p. 69), relata também que, as disfonia funcionais são problemas vocais não decorrente de patologia orgânica, ou seja, não há uma patologia estrutural presente nas pregas vocais. Ela pode ser causada pelo fechamento tanto da laringe como supralaríngeo e os pacientes queixam de dor na região da laringe e torácica, segura na boca ao falar, tensão do pescoço, sendo relacionados à fadiga vocal.

Segundo Dinville (2001, p. 26), diante da complexidade de determinados problemas e de inúmeras tentativas de classificar as disfonias, prefere utilizar uma classificação que corresponda melhor à preocupação dos fonoaudiólogos: as disfonias hipercinéticas e as disfonias hipocinéticas.

3.2 DISFONIA INFANTIL

Para Andrews (1998, p. 39), a disfonia infantil é um problema que deve ser investigado no início, pois quanto antes diagnosticado a causa da disfonia, mais fácil será tratado. A criança com problema de voz experimenta não apenas no uso efetivo de seus mecanismos, mas também em relacionar-se com os outros dentro do seu mundo.

As disfonias infantis podem aparecer após um esforço violento, como o choro, gritos, ataques repetidos de fúria e manobras brutas. Nestes casos o distúrbio vocal será semelhante à hemorragia laríngea, aparecendo bruscamente e levando a graves lesões na pregas vocais (DINVILLE, 2001, p. 42).

Dificuldade em emitir sons quando se tenta falar, alterar ou tom de voz, ou a qualidade da voz. A voz parece fraca, excessivamente velada. Essas estruturas juntam-se para estreitar a saída de ar dos pulmões.

Esse estreitamento gera um fenômeno físico chamado "som" que, modulado, gera a voz. A voz, articulada, gera a palavra.

Pais e educadores dão pouca importância às alterações vocais na infância o que faz com que a incidência da disfonia na população pediátrica seja ainda controversa na literatura.

Estudos epidemiológicos realizados em escolas referem uma incidência de disfonia infantil entre 6 e 23,4%, dependendo da localização da escola, aspectos variados e de uma série enorme de considerações metodológicas. Entre os diferentes estudos, podemos citar Pont (1965), que encontrou uma incidência de 9,1%; Baynes (1966), com 7%; Senturia & Wilson (1968), com 6%; Silverman & Zimmer (1974), com a incidência mais elevada, em 23,4%; Yari e col. (1974), com 13% de rouquidão aguda e 5% de rouquidão crônica; e Warr-Leeper e col. (1979), com 7% de incidência de disfonia infantil. (BEHLAU, 1995. p. 65)

Entretanto, a observação clínica comum, praticamente com base universal, é de que em média, 70% das crianças roucas apresentam nódulo vocal. O pico de incidência ocorre entre os 5 e 10 anos de idade, maior tendência no sexo masculino, provavelmente pela exigência social de um comportamento mais agressivo nesse sexo. (PINHO, 2001, p.4)

Os fatores causais da disfonia podem ser agrupados em 5 grupos: hábitos de vida inadequados, fatores ambientais, físicos e psicológicos, estrutura da personalidade, inadaptação fônica e fatores alérgicos, dentre outros.

O diagnóstico das disfonias na infância tem sido facilitado, nos últimos anos, pelo desenvolvimento de métodos diagnósticos de fácil execução técnica, como a videolaringoscopia. (SARFATI, 1996, p. 100 - 117 (4):327-9)

A disfonia na infância não é uma queixa incomum, sendo descrita uma incidência de cerca de 6 a 9%. Pouco valorizada durante muito tempo , hoje é considerada uma patologia importante, principalmente na criança, uma vez que a voz faz parte da identidade do indivíduo e alterações na mesma, podem influenciar na sua vida social e profissional .

A maior conscientização das necessidades preventivas e terapêuticas dos problemas de voz, bem como o avanço nos métodos propedêuticos de avaliação laríngea e da voz, tem contribuído para o aumento do seu diagnóstico em pacientes pediátricos.

Tem-se observado, entretanto, um crescente aumento de casos em faixas etárias cada vez menores e em crianças do sexo feminino. A socialização cada vez mais precoce , a maior exposição a ambientes ruidosos e a participação de ambos os sexos em atividades esportivas e de canto são fatores que provavelmente tem contribuído para estas mudanças.

Os nódulos de pregas vocais, geralmente relacionados a comportamento vocal abusivo, são responsáveis por cerca de 38 a 78% dos casos de disfonia crônica em crianças, mas a disfonia pode estar presente em diferentes patologias como sintoma principal ou secundário.Processos inflamatórios, infecciosos e alérgicos, corpo estranho, alterações congênitas e anatômicas, distúrbios hormonais, metabólicos, neurológicos e emocionais podem se manifestar como disfonia.

A anamnese específica para disfonia infantil, deve conter dados de seu início, evolução e duração, características do choro (pois pode estar presente desde o nascimento), hábitos vocais, atividades da criança (esportivas, atividades de canto, etc), história pregressa e familiar, patologias concomitantes, ambiente familiar e escolar (nível de ruído) e características emocionais, comportamentais e de sua personalidade (é descrita a associação de disfonia com crianças hipercinéticas, ansiosas e agressivas). Estes dados são importantes para a identificação dos fatores etiológicos, predisponentes e agravantes e para a definição do diagnóstico e planejamento terapêutico.

A abordagem da criança disfonica envolve além da ampla investigação clínica, comportamental e ambiental, exame otorrinolaringológico completo, avaliação laringoscópicas da laringe, avaliação audiológica, fonoaudiológica e às vezes laboratorial.

O exame da laringe é fundamental e pode ser realizado com espelho laríngeo e/ou óticas rígidas ou flexíveis ,dependendo da idade e colaboração da criança. O exame com fibrolaringoscópico é o mais freqüentemente realizado em crianças e permite avaliar não só a laringe em repouso e fonação , mas também as fossas nasais, a rinofaringe e orofaringe (amígdalas e adenóides), as regiões supraglótica e subglótica e a função velofaríngea. Avalia-se não só a presença de lesões como nódulos, papilomas, pólipos, cistos e outras alterações estruturais, mas alterações anatômicas, funcionais, mecanismos compensatórios, processos inflamatórios e secreções. O exame pode ser realizado utilizando luz estrobóscopica , que é útil no diagnóstico diferencial das lesões e na avaliação mais detalhada da configuração glótica e do movimento das pregas vocais. Os novos métodos de avaliação perceptiva e computadorizada da voz, passíveis de ser realizados em crianças, permitem caracterizar e quantificar a qualidade vocal e representam avanços na avaliação e acompanhamento terapêutico das mesmas. (BEHLAU & PONTES, 2001, p. 145)

O tratamento da disfonia infantil depende de sua etiologia e de suas repercussões e se baseia em medidas de higiene vocal, terapia comportamental da voz (tratamento fonoaudiológico) e se necessário tratamento cirúrgico e psicológico. A decisão quanto ao tipo de tratamento a ser instituído depende da etiologia da disfonia, do grau de comprometimento da voz, da repercussão da disfonia na vida da criança e na sua necessidade vocal e envolve freqüentemente a família e o controle ambiental. A investigação deficiente e o não reconhecimento de condições associadas, predisponentes ou agravantes, podem justificar o significante número de casos de insucesso observados no tratamento destas crianças. A disfonia é uma condição benigna, entretanto é importante lembrar que pode levar a limitações e até mesmo a alterações emocionais, comportamentais e de personalidade, principalmente em crianças, devendo portanto ser sempre valorizada, investigada e tratada valorizando inclusive as medidas preventivas.

As afecções que atingem a laringe da criança, levando a um quadro de disfonia, podem ser divididas didaticamente em causas infecciosas, inflamatórias, tumorais, paralisia de pregas vocais, congênitas, funcionais e orgânico-funcionais. (FREITAS, 2000, p. 66 (3):257-64)

O nódulo vocal é considerado uma lesão que caracteriza uma disfonia orgânico-funcional, sendo a principal causa de alteração vocal em crianças e adolescentes. (BEHLAU, 1995, p. 65)

A apresentação usual do nódulo é de uma lesão de massa, bilateral, simétrica em posição, mas variável em tamanho, localizada na transição do terço médio para o anterior das pregas vocais, particularmente no meio da área vibratória, ou seja, no ponto de maior amplitude de vibração das pregas vocais, onde ocorre maior contato mecânico de superfície. O nódulo vocal é uma lesão do epitélio das pregas vocais, onde ocorre uma duplicação ou triplicação da membrana basal epitelial.

A presença do nódulo vocal determina uma série de alterações na fisiologia da dinâmica fonatória, como vibrações aperiódicas e irregulares das pregas vocais, devido ao desequilíbrio entre as forças mioelásticas da laringe e as forças aerodinâmicas pulmonares.

A laringe infantil geralmente apresenta nódulos maiores, onde as pregas vocais terão dificuldade em realizar uma coaptação completa à fonação, havendo escape de ar não sonorizado, o que, por sua vez, poderá levar a uma tentativa de compensação através do aumento de tensão muscular e de intensidade vocal.

3.3 ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO FONOAUDIÓLOGO

Para planejar uma boa terapia fonoaudiológica é necessário examinar não apenas os achados laringoscópicos, mas também realizar uma anamnese com história clínica do paciente para obter informações que permitam desenvolver hipóteses clínicas possíveis de serem tratados durante a avaliação. Antes de iniciar a fonoterapia, é necessário ensinar as crianças o que é a voz, como ocorre à fonação, como vamos trabalhar a voz, além de treinar a percepção dando uma estrutura cognitiva ou perceptiva de apoio para obtermos um bom prognóstico.

Para Behlau & Pontes (1995, p. 21), as disfonias funcionais são o campo de domínio do fonoaudiólogo, onde se tem condições de atuar e reabilitar o paciente, dependendo quase que exclusivamente do trabalho vocal.

Andrews (apud Margaret & Fawcus, 2004, p. 89), fala sobre a importância da abordagem mutidisciplinar e da equipe do tratamento e avaliação da voz no caso de crianças, a equipe muitas vezes engloba não apenas médicos e psicólogos, mas também pessoal educacional que contribui com valiosos critérios e apoio.

Os diferentes sintomas e as definições patológicas permitiram melhor definir o gênero de reeducação que convém a cada uma delas. Seja qual for a idade e a gravidade do distúrbio de uma criança disfônica, todas as suas particularidades acústicas estarão alteradas, em maior ou menor grau, como nos adultos (DINVILLE, 2001 p.43).

De acordo com Ferreira (1988, p. 99), não se deve apenas avaliar a presença dos abusos vocais, tão característicos das brincadeiras infantis e tentar eliminá-los. É fundamental questionar a necessidade da criança em manter freqüentes tais comportamentos, como forma de chamar a atenção, comandar, agredir e liberar emoções. Assim sendo, o objetivo da fonoterapia é conscientizar a criança a respeito de suas possibilidades vocais, e não apenas controlar a freqüência dos abusos vocais.

Trabalhar sempre motivando a criança e gratificando quando elas realizam a terapia de forma correta dando o feed back positivo, incentivando-a a continuar o tratamento. Enfatizamos a importância de se realizar com a criança disfônica, o treinamento auditivo através de atividades de reconhecimento e discriminação de sons.

Tabith (1989, p.165) & Hungria (1989, p.170) , recomenda a terapia vocal com ênfase na orientação familiar como o tratamento para as difônias infantis. Entretanto, relata que a psicoterapia é fundamental nos casos de distúrbios vocais de origem emocional.

O que difere a terapia das crianças para a terapia dos adultos são novas abordagens, atividades, e materiais. As crianças precisam de atividades mais concretas e semelhantes em termos de desenvolvimento, sendo necessário ter mais cuidado ao intercalar tarefas que requeiram atividades físicas e mais dinâmicas, com as que requerem o trabalho sentado e silencioso.

Segundo Boone e McFfarlane (1994, p. 67), a terapia vocal para as crianças em idade pré-escolar nem sempre é recomendada, entretanto, a maioria das disfonias hipercinéticas nas crianças em idade escolar são remediáveis com a terapia de voz. Esta é centrada na eliminação e/ou redução dos comportamentos vocais abusivos. A criança, com auxilio dos pais, amigos e professores, registra o número de vezes que um abuso vocal é observado em uma unidade de tempo particular (uma hora, um dia, durante o recreio etc), através desse registro pela monitora seu comportamento é alvo e é motivada a reduzi-lo. Estabelecer algum tipo de recompensa pode ajudá-la a cumprir esta tarefa.

È importante relatar a necessidade de prevenir as alterações vocais nas crianças a partir de palestras e programas nas escolas, que dêem informações básicas com relação ao mecanismo vocal, avaliação da qualidade de voz e identificação de comportamentos abusivos e compensatórios para alunos, professores, funcionários e pais, para poder saber identificar crianças com dificuldades e alterações vocais, podendo realizar os devidos encaminhamentos para os especialistas como o fonoaudiólogo e o otorrinolaringologista.

3.3.1 Técnicas e Exercícios para Reabilitação Vocal

Segundo Behlau e Pontes (2001, p. 189):

"O clínico da voz deve basear seus procedimentos de reabilitação numa filosofia de terapia que ele compreenda, aceite e sinta-se capaz de transferir ao paciente, fazendo colaborar de acordo com o necessário. E inaceitável administrar uma terapia sem a consciência do tipo de atuação que se esta propondo e sem o conhecimento das vantagens, desvantagens e limitações inerentes a qualquer abordagem".

O profissional da voz tem que ter o domínio da abordagem terapêutica que irá aplicar no paciente, procurando adequá-la de acordo com as necessidades e limitações decorrentes de cada uma destas.

Sons de Apoio

Os sons de apoio são utilizados no treinamento vocal propriamente dito para facilitar a emissão vocal. Esses sons têm como objetivo propiciar um melhor equilíbrio funcional da produção vocal.

Os principais sons de apoio são: os nasais, os fricativos, os vibrantes, os plosivos, o basal e os hiperagudos.

3.3.1.1 Sons Nasais

Tem característica suavizadora da emissão, conhecido como trabalho de ressonância ou de colocação de voz de mascara. Do ponto de vista da emissão fono-articulatória, ao emitir um som nasal como /mmmmrnm.../, ocorre uma maior dissipação de energia sonora no trato vocal, pois o ar sonorizado será dirigido para ambas às cavidades - oral e nasal. Indicação: particularmente para as disfonias orgânico-funcionais como nódulos e fenda triangular médio-posterior, sendo bastante efetiva nos quadros de foco de ressonância baixo, laringo-faringeo.

3.3.1.2 Sons Fricativos

Ao se emitir um /s.../ sustentado pode-se trabalhar a direção do fluxo aéreo para o ambiente, o tempo máximo de emissão, o apoio respiratório e o controle da intensidade, sem que a fonte glótica entre em vibração. Trabalha-se a economia do ar. Este som de apoio é indicado especialmente quando a laringe apresenta um padrão de fonação hipertenso, nos quadros de ataques bruscos persistentes e nas situações de pós-operatório imediato de lesões laríngeas, em que o uso da fonte glótica ainda deve ser evitado ou restrito? Ex.: s; z; s...z....a; za...za...za...za...; vzj, vzj, vzj, vzj.

3.3.1.3 Sons Vibrantes

Excelente recurso para a facilitação de uma emissão normotensa e equilibrada em ressonância. Apresenta duas variações vibração de língua: rrrrrrrr.... ou trrrrrr...... , para auxiliar no disparo da vibração da língua, e vibração de lábios brrrrr... O uso da vibração de língua para normalização da fonação, concebido pelos autores, tem se revelado um dos recursos mais efetivos para a mobilização da mucosa das pregas vocais e para o equilíbrio entre as forças aerodinâmicas da respiração e mioelástica da laringe, atuando diretamente na coordenação pneumo-fono-articulatória, para amenizar nódulos vocais.

3.3.1.4 Sons Plosivos

Tem como objetivo solicitar a coaptação das pregas vocais, melhorar a força de articulação e a clareza da emissão, reforçando a cavidade oral como ressonador. Os sons plosivos são particularmente úteis nas disfonias hipocinéticas, incluindo neurológicas como parkinsoniano, mas também podem ser usados temporariamente nas disfonias hipocinéticas secundarias a um quadro hipercinético inicial para melhorar a coaptação glótica. Ex.: pppppppp; bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb......

3.3.1.5 Som Basal

A utilização do som basal como técnica de terapia consiste na emissão prolongada do som basal, sem esforço, o que deve ser feito após expiração de quase todo o ar dos pulmões, para não ser criar uma elevada pressão subglótica. Ex.: aaaaaaa. E Aaaaaaaaalala

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