Tratamento da Doença de Graves

Autor:
Instituição: Universidade Severino Sombra
Tema: Medicina

Tratamento da Doença de Graves


Introdução

Etiologia mais comum de hipertiroidismo (80-85% dos casos), 0,5% da pop. Mais comum em mulheres, pico de incidência entre a 2 e 4 décadas de vida.

Doença de Graves:

  • Auto-imune de causa desconhecida
  • Influência genética
  • Fatores de eclosão: Gravidez, ingestão excessiva de Iodo, terapia com lítio, infecções virais ou bacteremia (yersinia enterocolítica) e suspenção da terapia com glicocorticóides.


Patogenia

Síntese de Ac contra o receptor do TSH pelo linfócito B

Ac contra receptores do TSH (TRAb) :

  • TRAb inibitório
  • TRAb estimuladores => maioria

Doença de Graves pode ser fatal devido as suas complicações cardiovasculares


Diagnóstico Clínico

  • Hipertiroidismo com bócio difuso
  • Oftalmopatia infiltrativa
  • Dermopatia (Mixedema Pré-tibial)

Hipertiroidismo

Nervosismo, insônia, emagrecimento, taquicardia, palpitações, intolerância ao calor, sudorese excessiva com pele quente e úmida, tremores, fraqueza muscular e hiperdefecação.

Hipotiroidismo apatético:

  • Comum em idosos
  • Sem hiperatividade adrenérgica
  • Astenia, fraqueza, depressão.
  • Bócio pequeno ou ausente

Bócio

  • Caracteristicamente difuso => 97% dos casos
  • Pode ser assimétrico ou lobular
  • Pode haver frêmito e sopro sobre a glândula

Oftalmopatia infiltrativa

  • 50% dos pacientes
  • axoftalmia bilateral, mas pode ser unilateral
  • Olhar fixo, retração palpebral, sinal de Lid-Lag, Edema periorbitário, Edema e hiperemia conjutivais.
  • Ocasionalmente => oftalmoplegia

Mixedema Pré-tibial

  • Exclusivo da doença do Graves => 5% dos pacientes
  • Espessamento da pele devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos
  • Lesões em placas, espessadas, com aspecto de casca de laranja e coloração violácea.
  • Mãos e ombros => raramente


Diagnóstico laboratorial

Função tiroidiana

TSH suprimido, elevação do T3 e T4

Anticorpos antitiroidianos

Presente na maioria dos pacientes, geralmente em títulos baixos.

Ocasionalmente => títulos elevados => Hashi-toxicose ou Hashi-graves

Anticorpos Anti-receptor do TSH (TRAb)

=> Específica para doença de Graves

  • No diagnóstico da doença de Graves eutiroidea
  • No diagnostico do hipertiroidismo apatético
  • Na distinção entre Doença de Graves e tiroidite pós-parto
  • Avaliar risco de recidiva pós-tratamento

Captação do Iodo radioativo (RAIU) nas 24h

  • Virtualmente elevada
  • Só deve ser solicitada quando houver dúvida entre Doença de Graves e tiroidite sub-aguda linfocítica e tiroidite pós-parto

Alterações hematológicas e bioquímicas

  • Leucopenia
  • Hipercalciúria
  • Hipercalcemia
  • Hiperbilirrubinemia (casos mais graves)
  • Redução do colesterol

Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)

Caso apresente nódulo tiroidiano frio


Tratamento

  • Drogas antitiroidianas: Tionamidas (bloqueiam a síntese hormonal)
  • Iodo Radioativo
  • Cirurgia

No Brasil opta-se geralmente pelas drogas antitiroidianas (DAT)

Tratamento medicamentoso:

Propiltiouracil - PTU (comp. 100mg)

Dose de ataque (4-8 semanas): 300-400mg/dia (em 2 a 3 tomadas)

Manutenção: 50-200mg/dia (em 2 tomadas)

Mecanismo de ação:

  • Bloqueia a formação de MIT e DIT e o acoplamento para formar T3 e T4
  • Perifericamente, inibe a conversão do T4 em T3 (doses> 600mg/dia)
  • Possível ação imunossupressora

Metimazol – MMI (Tapazolâ , comp 5 e 10 mg) – mais barato , dose única

  • Dose de ataque (4-8 semanas): 30-40mg/dia em dose única
  • Manutenção: 5-20mg/dia em dose única
  • Mecanismo de ação: mesmo que da PTU, exceto pela ausência do efeito periférico.

Seguimento dos Pacientes

  • 6-8 semanas deve-se fazer novo exame e em caso o paciente continue hipertiroideo, deve-se aumentar a dose do fármaco
  • Uma vez atingido o eutiroidismo, após 4-8 semanas, deve-se reduzir a dose pela metade, e posteriormente para um terço.
  • A partir daí, faz-se visitas trimestrais.

Duração do tratamento

2 anos => remissão em 50%

Efeitos colaterais

  • Rash cutâneo, prurido, artralgias, doença do soro, alopecia, gastralgia, perda do paladar, hepatite tóxica (com MMI) e alterações hematológicas.
  • Agranulocitose (0,2-0,5%) pode ser fatal se a droga não for suspensa


Fatores que influenciam a resposta a longo prazo às DATs

Duração do tratamento

75% das recidivas ocorrem dentro de 3 meses após a suspensão da tionamida e 90% em 2 anos

Terapia Combinada

  • Associar T3 ou T4 à DAT, uma vez atingido o eutiroidismo
  • Permite o repouso da glândula
  • Aumento do custo e eficácia duvidosa

Tamanho do bócio

Bócios maiores têm chances menores de remissão definitiva

Idade

Quanto mais idoso menor a chance de recidiva.

Níveis de T3

T3 elevado ao final do tratamento significa maior chance de recidiva

TRAb

presença de TRAb => 75-92% de chance de recidiva

Betabloqueadores (propranolol)

  • Inibe as manifestações adrenérgicas
  • Redução dos níveis de T3sérico
  • 80-120mg/dia em 2 a 3 tomadas


Iodo radioativo

Indicação

  • Terapia definitiva
  • Tratamento de escolha para pacientes menores de 21 anos nos EUA
  • Via oral => dose única

Dose

80 a 100mCi/g do peso da tireóide

Preparação

Na Insuficiência cardíaca, tireotoxicose grave ou grandes bócios, deve-se primeiro tornar o paciente eutiroideo com uso de DATs

Eficácia

  • Até 40% dos pacientes requerem mais de uma dose
  • Recidiva de até 21% após a cura

Complicações

  • Hipotiroidismo (principal complicação)
  • Tiroidite actínica => exacerbação do hipertiroidismo
  • Crise tireotóxica => pacientes muito descompensados

Contra-Indicações

Gravidez, bócio muito volumoso, recusa do paciente, oftalmopatia infiltrativa importante


Cirurgia ( tiroidectomia subtotal)

Indicações e complicações

Indicações

  • Pacientes que não controlaram a doença com tionamidas ou que recusem Iodo radioativo
  • Doença com bócios volumosos não controlada pelas DATs
  • Em casos de hiperparatiroidismo primário associado
  • Como segunda opção em crianças e adolescentes não responsivos às DATs ou que recidivaram após o uso das mesmas
  • Pacientes com suspeita de terem uma neoplasia tiroidiana associada
  • Desejo do paciente

Complicações

  • hipotiroidismo permanente (4-30%)
  • Hipoparatiroidismo permanente (0-3,5%)
  • Paralisia no nervo laríngeo recorrente (0-4%)

Eficácia

Recidiva em 0,6-2,8% => média de 10%

Preparo pré-operatório

  • Usar MMI ou PTU até que o paciente fique eutiroideo
  • Associar solução saturada de Iodeto de Potássio (5gotas/dia) 15 dias antes da cirurgia (tornar a glândula menos vascularizada)
  • Esquema alternativo (urgência)

- Dexametasona 0,5mg a cada 6 h
- Propranolol 40mg a cada 8 horas
- Acido iopanóico (Telepaqueâ ) 500mg a cada 6 h


Doença de Graves e Gravidez

Diagnóstico

  • Hipertiroidismo => 1 em cada 1000 gestantes
  • Pode ser fisiológico: bócio, intolerância ao calor, sudorese excessiva, palpitações, nervosismo, Aumento do T3 e T4 (por elevação da TBG) => pode confundir o médico.
  • Doença de Graves => T3 ou T4 elevados e TSH suprimido

Complicações

  • Risco aumentado de prematuridade (até 45%), natimortalidade (até25%), abortamento espontâneo (cerca de 8%) e malformações congênitas fetais.
  • Doença de Graves neonatal (geralmente transitória, passagem transplacentária de TRAb)

Tratamento

Antitiroidianos de síntese

- PTU => tratamento de escolha: atravessa a barreira placentária em menos quantidade e não se concentra no leite

Dose

A mínima possível: Ataque de 300mg/dia e manutenção de 50-150mg/dia

Propranolol

- Usar em último caso=> pode causar bradicardia fetal

Iodo Radioativo

- Contra indicado => causa cretinismo

Prognóstico

80-90% das gestantes tratadas adequadamente tem desfecho da gravidez normal


Tratamento da doença de Graves Neonatal

Processo geralmente auto-limitado ( 4-12 semanas de duração)

Utilizar:

  • PTU => (5-10mg/kg/dia 3x ao dia)
  • Solução de lugol (1gota a cada 8 h)
  • Propranolol (2mg/kg/dia)

Obs: digitalização pode ser necessária.

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