Monografia: Auditoria em Odontologia; da Origem ao seu Desenvolvimento nos Dias Atuais

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Tema: Monografia: Auditoria em Odontologia; da Origem ao seu Desenvolvimento nos Dias Atuais

Monografia: Auditoria em Odontologia; da Origem ao seu Desenvolvimento nos Dias Atuais

Faculdades São Camilo-RJ
2009

 

 

 

RESUMO

Na atualidade, a palavra de ordem para as operadoras de planos de saúde é a “regulação”. Essa nova ordem surge em função do momento atual, onde situações de toda natureza afloram e dificultam a vida das empresas, usuários e dos profissionais envolvidos na prestação de serviços de saúde. É referida como a gênese desta situação o agravamento da crise na rede pública de saúde a partir da década de 80, abrindo caminho para o desenvolvimento acelerado do mercado de seguros e planos privados de saúde no Brasil. Esta monografia se propõe a mostrar a origem e o desenvolvimento da auditoria no segmento odontológico do sistema de saúde suplementar, destacando as dificuldades do processo e os atributos necessários do auditor para o bom desempenho da função. É apresentado o histórico e o desenvolvimento da auditoria odontológica até os dias atuais de uma forma evolutiva, objetiva e clara.

Palavras-Chaves:Operadoras,planos de saúde,auditoria.

 

ABSTRACT

In the present, the watchword for the operators of plans of health is the `regulation`. This new order appears in function of the current moment, where situations of any nature emerge and make difficult the life of the enterprises, users and of the professionals wrapped in the services rendered of health. The aggravation of the crisis is told like the origin of this situation in the public net of health from the decade of 80, opening way for the quick development of the market of insurances and private plans of health in Brazil. This monograph is proposed to show the origin and the development of the auditing in the odontologic segment of the system of supplementary health, detaching the difficulties of the process and the necessary attributes of the auditor for the good performance of the function. There is presented the historical thing and the development of the odontologic auditing up to the current days of an evolutive, objective and clear form.

Keywords: Operators, plans of health, auditing.

 

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO
Justificativa
Histórico do sistema de saúde no Brasil
CAPÍTULO I
Terminologia adequada X Terminologia utililizada no Brasil
CAPÍTULO II
Evolução da operação de planos em odontologia
CAPÍTULO III
O auditor odontológico;sua função, competência e requisitos
Perfil do auditor
CAPÍTULO IV
Código de ética dos auditores
Manual de normas para auditoria
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

INTRODUÇÃO

Uma das ferramentas de qualidade mais eficientes para aprimorar um sistema de gestão é a Auditoria. Esta, quando bem aplicada, diagnostica não-conformidades no sistema avaliado. É importante destacar que estas avaliações devem ser executadas por profissionais capacitados que apresentem além do conhecimento técnicocientífico, atributos pessoais como imparcialidade, prudência e diplomacia, entre outros. As colocações e ações por parte destes profissionais devem ser embasadas por princípios científicos da especialidade a ser avaliada. O parecer emitido deve ser construtivo, no sentido de auxiliar a melhoria contínua do sistema de qualidade sobre os serviços da empresa.

As auditorias operacionais, quando bem conduzidas, podem proporcionar importantes informações à coordenação. Elas irão verificar se o que deve ser feito está realmente sendo feito (OLIVEIRA, 2002), tendo como objetivo principal fornecer dados para que a coordenação analise criticamente o seu sistema de qualidade e tome as decisões, determinando ações ou disposições sobre os resultados não-conformes, diminuindo ou eliminando-os. Conseqüentemente, garante-se a continuidade operacional (sobrevivência) na área de negócios, frente às empresas concorrentes.

Em relação à auditoria odontológica, é fundamental ter conhecimento do contexto atual do sistema de auditoria envolvido e seus possíveis conflitos, destacando-se o uso de um modelo padrão de avaliação e os atributos necessários do auditor para o seu bom desempenho.

De acordo com princípios e diretrizes que norteiam a odontologia moderna, faz-se necessária a divulgação, a inserção, o acompanhamento, o monitoramento e a avaliação dos serviços prestados em saúde bucal,conforme normas e padrões de biossegurança na prática odontológica e no controle de riscos operacionais, considerando a atual capacidade instalada de equipamentos de odontologia e as modalidades inovadoras de reorganização da atenção odontológica.

 

HISTÓRICO DO SISTEMA DE SAUDE NO BRASIL

A crise do sistema de saúde no Brasil pode ser constatada através de fatos amplamente conhecidos e divulgados pela mídia, como :

1. Filas freqüentes de pacientes nos serviços de saúde;
2. Falta de leitos hospitalares para atender a demanda da população;
3. Escassez de recursos financeiros, materiais e humanos para manter os serviços de saúde operando com eficácia e eficiência;
4. Atraso no repasse dos pagamentos do Ministério da Saúde para os serviços conveniados;
5. Baixos valores pagos pelo SUS aos diversos procedimentos médicos-hospitalares;
6. Aumento de incidência e o ressurgimento de diversas doenças transmissíveis;
7. Denúncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos seguros de saúde.

Para que possa ser analisado a realidade hoje existente é necessário conhecer os determinantes históricos envolvidos neste processo .O setor saúde sofreu as influências de todo o contexto político-social pelo qual o Brasil passou ao longo do tempo. Para a análise da história das políticas de saúde no Brasil faz-se necessário a definição de algumas premissas importantes, a saber;

1. A evolução histórica das políticas de saúde está relacionada diretamente a evolução político-social e econômica da sociedade brasileira, não sendo possível dissociá-los;
2. A lógica do processo evolutivo sempre obedeceu à ótica do avanço do capitalismo na sociedade brasileira, sofrendo a forte determinação do capitalismo a nível internacional;
3. A saúde nunca ocupou lugar central dentro da política do estado brasileiro, sendo sempre deixada no periferia do sistema, como uma moldura de um quadro, tanto no que diz respeito a solução dos grandes problemas de saúde que afligem a população, quanto na destinação de recursos direcionados ao setor saúde.

Somente nos momentos em que determinadas endemias ou epidemias se apresentam como importantes em termos de repercussão econômica ou social dentro do modelo capitalista proposto é que passam a ser alvo de uma maior atenção por parte do governo, transformando-se pelo menos em discurso institucional, até serem novamente destinadas a um plano secundário, quando deixam de ter importância.

Pode-se afirmar que de um modo geral os problemas de saúde tornam-se foco de atenção quando se apresentam como epidemias e deixam de ter importância quando os mesmos se transformam em endemias.

1. As ações de saúde propostas pelo governo sempre procuram incorporar os problemas de saúde que atingem grupos sociais importantes de regiões socio-econômicas igualmente importantes dentro da estrutura social vigente; e preferencialmente tem sido direcionadas para os grupos organizados e aglomerados urbanos em detrimento de grupos sociais dispersos e sem uma efetiva organização;
2. A conquista dos direitos sociais (saúde e previdência) tem sido sempre uma resultante do poder de luta, de organização e de reivindicação dos trabalhadores brasileiros e, nunca uma dádiva do estado.
3. Devido a uma falta de clareza e de uma definição em relação à política de saúde, a história da saúde permeia e se confunde com a história da previdência social no Brasil em determinados períodos.
4. A dualidade entre medicina preventiva e curativa sempre foi uma constante nas diversas políticas de saúde implementadas pelos vários governos.

Sendo assim faz-se necessária uma anãlise das políticas de saúde no Brasil de acordo com os períodos históricos.

 

SAÚDE PÚBLICA NO PERÍODO DE 30 A 60

Na era do estado novo poucas foram as investidas no setor da saúde pública, destacando-se:

- Em 1930, foi criado o Ministério da Educação e Saúde Pública, com desintegração das atividades do Departamento Nacional de Saúde Pública (vinculado ao Ministério da Justiça), e a pulverização de ações de saúde a outro diversos setores como: fiscalização de produtos de origem animal que passa para o Ministério da Agricultura (1934); higiene e segurança do trabalho (1942) que vincula-se ao Ministério do Trabalho.
- Em 1941, instituiu-se a reforma Barros Barreto, em que se destacam as seguintes ações: instituição de órgãos normativos e supletivos destinados a orientar a assistência sanitária e hospitalar; criação de órgãos executivos de ação direta contra as endemias mais importantes (malária, febre amarela, peste); fortalecimento do Instituto Oswaldo Cruz, como referência nacional; descentralização das atividades normativas e executivas por 8 regiões sanitárias; destaque aos programas de abastecimento de água e construção de esgotos, no âmbito da saúde pública; atenção aos problemas das doenças degenerativas e mentais com a criação de serviços especializados de âmbito nacional (Instituto Nacional do Câncer).

A escassez de recursos financeiros associado a pulverização destes recursos e de pessoal entre diversos órgãos e setores, aos conflitos de jurisdição e gestão, e superposição de funções e atividades, fizeram com que a maioria das ações de saúde pública no estado novo se reduzissem a meros aspectos normativos, sem efetivação no campo prático de soluções para os grandes problemas sanitários existentes no país naquela época.

Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, o que na verdade limitou-se a um mero desmembramento do antigo Ministério da Saúde e Educação sem que isto significasse uma nova postura do governo e uma efetiva preocupação em atender aos importantes problemas de saúde pública de sua competência.

Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), incorporando os antigos serviços nacionais de febre amarela, malária, peste.

 

AÇÕES DE SAÚDE PÚBLICA NO REGIME MILITAR

No campo da organização da saúde pública no Brasil foram desenvolvidas as seguintes ações no período militar:

- Promulgação do Decreto Lei 200 (1967) , estabelecendo as competências do Ministério da Saúde: formulação e coordenação da política nacional de saúde; responsabilidade pelas atividades médicas ambulatoriais e ações preventivas em geral; controle de drogas e medicamentos e alimentos; pesquisa médico-sanitário;
- Em 1970 criou-se a SUCAM (Superintendência de Campanhas da Saúde Pública) com a atribuição de executar as atividades de erradicação e controle de endemias, sucedendo o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERU) e a campanha de erradicação da malária.
- Em 1975 foi instituído no papel o Sistema Nacional de Saúde, que estabelecia de forma sistemática o campo de ação na área de saúde, dos setores públicos e privados, para o desenvolvimento das atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde. O documento reconhece e oficializa a dicotomia da questão da saúde, afirmando que a medicina curativa seria de competência do Ministério da Previdência, e a medicina preventiva de responsabilidade do Ministério da Saúde.

No entanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministério da Saúde, que dessa forma foi incapaz de desenvolver as ações de saúde pública propostas , o que significou na prática uma clara opção pela medicina curativa, que era mais cara e que no entanto, contava com recursos garantidos através da contribuição dos trabalhadores para o INPS.

Concluindo podemos afirmar que o Ministério da Saúde tornou-se muito mais um órgão burocrato-normativo do que um órgão executivo de política de saúde.

Tendo como referência as recomendações internacionais e a necessidade de expandir cobertura, em 1976 inicia-se o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS). Concebido na secretaria de planejamento da presidência da república, o PIASS se configura como o primeiro programa de medicina simplificada do nível Federal e vai permitir a entrada de técnicos provenientes do “movimento sanitário” no interior do aparelho de estado. O programa é estendido a todo o território nacional, o que resultou numa grande expansão da rede ambulatorial pública.

 

O NASCIMENTO DO SUS

A constituinte de 1988 no capítulo VIII da Ordem social e na secção II referente à Saúde define no artigo 196 que : “A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

O SUS é definido pelo artigo 198 do seguinte modo:

“As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

Descentralização , com direção única em cada esfera de governo;

Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

Participação da comunidade

Parágrafo único - o sistema único de saúde será financiado , com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes”.

O texto constitucional demonstra claramente que a concepção do SUS estava baseado na formulação de um modelo de saúde voltado para as necessidades da população, procurando resgatar o compromisso do estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere a saúde coletiva, consolidando-o como um dos direitos da CIDADANIA. Esta visão refletia o momento político porque passava a sociedade brasileira, recém saída de uma ditadura militar onde a cidadania nunca foi um princípio de governo. Embalada pelo movimento da diretas já , a sociedade procurava garantir na nova constituição os direitos e os valores da democracia e da cidadania.

Apesar do SUS ter sido definido pela Constituição de 1988 , ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 através da Lei 8.080.Esta lei define o modelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organização e de funcionamento Algumas destas concepções serão expostas a seguir.

Primeiramente a saúde passa a ser definida de um forma mais abrangente : “A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais: os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país”.

O SUS é concebido como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por orgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. A iniciativa privada poderá participar do SUS em caráter complementar.

Foram definidos como princípios doutrinários do SUS:

UNIVERSALIDADE - o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais;

EQUIDADE - é um princípio de justiça social que garante a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie .A rede de serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida;

INTEGRALIDADE - significa considerar a pessoa como um todo, devendo as ações de saúde procurar atender à todas as suas necessidades.

Destes derivaram alguns princípios organizativos:

HIERARQUIZAÇÃO - Entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; referência e contra-refrência;

PARTICIPAÇÃO POPULAR - ou seja a democratização dos processos decisórios consolidado na participação dos usuários dos serviços de saúde no chamados Conselhos Municipais de Saúde;

DESENCENTRALIZAÇÃO POLÍTICA ADMINISTRATIVA
consolidada com a municipalização das ações de saúde, tornando o município gestor administrativo e financeiro do SUS;

Os objetivos e as atribuições do SUS foram assim definidas: identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; formular as políticas de saúde; fornecer assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.

Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica ; executar ações visando a saúde do trabalhador; participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico; participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde; realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar; participar das ações direcionadas ao meio ambiente; formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção; controle e fiscalização de serviços , produtos e substâncias de interesse para a saúde; fiscalização e a inspeção de alimentos ,água e bebidas para consumo humano; participação no controle e fiscalização de produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; incremento do desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde; formulação e execução da política de sangue e de seus derivados: Pela abrangência dos objetivos propostos e pela existência de desequilíbrios socio-econômicos regioniais, a implantação do SUS não tem sido uniforme em todos os estados e municípios brasileiros, pois para que isto ocorra é necessário uma grande disponibilidade de recursos financeiros , de pessoal qualificado e de um efetiva política a nível federal, estadual e municipal para viabilizar o sistema.

A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos destinados ao SUS seriam provenientes do Orçamento da Seguridade Social .

A mesma lei em outro artigo estabelece a forma de repasse de recursos financeiros a serem transferidos para estados e municípios, e que deveriam ser baseados nos seguintes critérios : perfil demográfico ; perfil epidemiológico; rede de serviços instalada; desempenho técnico; ressarcimento de serviços prestados. Este artigo foi substancialmente modificado com a edição das NOBs que regulamentaram a aplicação desta lei.

NOB é a abreviatura de Norma Operacional Básica, que trata da edição de normas operacionais para o funcionamento e operacionalização do SUS de competência do Ministério da Saúde, tendo sido editadas até hoje : a NOB-SUS 01/91, NOB-SUS 01/93, NOB-SUS 01/96, e que serão mencionadas em outras partes deste texto.

O SUS ao longo da sua existência sempre sofreu as consequências da instabilidade institucional e da desarticulação organizacional na arena decisória federal que aparecem para o senso comum como escassez de financiamento.

Independente da origem política e da respeitabilidade, os ministros da saúde como será visto na seqüência deste texto, foram transformados em reféns das indefinições e rupturas que sempre colocaram à deriva as instituições de saúde do Brasil.

Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nível da atenção primária o SUS apresentou progressos significativos no setor público, mas enfrenta problemas graves com o setor privado, que detém a maioria dos serviços de complexidade e referência a nível secundário e terciário. Estes setores não se interessam em integrar o modelo atualmente vigente em virtude da baixa remuneração paga pelos procedimentos médicos executados, o que vem inviabilizando a proposta de hierarquização dos serviços.

 

OS GOVERNOS NEOLIBERAIS - A PARTIR DE 1992

A opção neoliberal, que se torna hegemônica no campo econômico, procura rever o papel do estado e o seu peso na economia nacional, propondo a sua redução para o chamado estado mínimo, inclusive na área social, ampliando os espaços nos quais a regulação se fará pelo mercado capitalista..

A Constituição de 1988 procurou garantir a saúde como um direito de todos e um dever do estado.

No período de 1991 a 1994, com a eleição do Fernando Collor de Mello é implementada com toda a força uma política neoliberal-privatizante, com um discurso de reduzir o estado ao mínimo. Embora no discurso as limitações dos gastos públicos devessem ser efetivadas com a privatização de empresas estatais, na prática a redução de gastos atingiu a todos os setores do governo, inclusive o da saúde.

Neste período o governo começa a editar as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOB), que são instrumentos normativos com o objetivo de regular a transferência de recursos financeiros da união para estados e municípios, o planejamento das ações de saúde, os mecanismos de controle social, dentre outros. A primeira NOB foi editada em 1991.

A NOB 01/91 sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da Lei 8.080 - que definia o repasse direto e automático de recursos do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de saúde, sendo 50% por critérios populacionais e os outros 50% segundo o perfil epidemiológico e demográfico, a capacidade instalada e a complexidade da rede de serviços de saúde, a contrapartida financeira, etc - redefiniu toda a lógica de financiamento e, consequentemente, de organização do SUS, instituindo um sistema de pagamento por produção de serviços que permanece, em grande parte, vigorando até hoje.

Estados e municípios passaram a receber por produção de serviços de saúde, nas mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de atenção à saúde voltado para a produção de serviços e avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcançados.

Em 1993, outra NOB buscava um caminho de transição entre o anacrônico sistema implantado pela NOB 01/91 e o que era preconizado na Constituição Federal e nas Leis que a regulamentaram o SUS. A NOB 01/93 criou critérios e categorias deferenciadas gestão para a habilitação dos municípios,e segundo o tipo de gestão implantado (incipiente, parcial, semi-plena) haveria critérios também diferenciados de formas de repasse dos recursos financeiros

Em função da criação do SUS e do comando centralizado do sistema pertencer ao Ministério da Saúde , o INAMPS torna-se obsoleto e é extinto em 1993.

Também em 1993 em decorrência dos péssimos resultados da política econômica especialmente no combate do processo inflacionário, da falta de uma base de apoio parlamentar, e de uma série de escândalos de corrupção, o Presidente Fernando Collor de Mello sofreu um processo de Impeachment, envolvendo uma grande mobilização popular ,especialmente estudantil, o que levou a perda do seu mandato presidencial, tendo assumido a presidência o então vice-presidente, Itamar Franco.

Em 1994, o então Ministro da Previdência Antônio Brito, em virtude do aumento concedido aos benefícios dos previdenciários do INSS, e alegando por esta razão não ter recursos suficientes para repassar para a área de saúde, determinou que à partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores seria destinado somente para custear a Previdência Social.

Apesar de estar descumprindo 3 Leis Federais que obrigavam a previdência a repassar os recursos financeiros para o Ministério da Saúde, o Ministério da Previdência a partir daquela data não mais transferiu recursos para a área da saúde, agravando a crise financeira do setor.

Em 1995 Fernando Henrique Cardoso assume o governo , mantendo e intensificando a implementação do modelo neoliberal , atrelado a ideologia da globalização e da redução o do “tamanho do estado” .

A crise de financiamento do setor saúde se agrava, e o próprio ministro da Saúde (1996) reconhece a incapacidade do governo em remunerar adequadamente os prestadores de serviços médicos e de que a cobrança por fora é um fato.

Na busca de uma alternativa econômica como fonte de recurso exclusiva para financiar a saúde , o então Ministro da Saúde - Adib Jatene - propõe a criação da CPMF (contribuição provisória sobre movimentação financeira). O ministro realizou um intenso lobby junto aos congressistas para a sua aprovação pelo congresso nacional, o que aconteceu em 1996 , passando a imposto a vigorar à partir de 1997. Ë importante mencionar que o imposto teria uma duração definida de vigência que seria por um período de um ano, e que os recursos arrecadados somente poderiam ser aplicados na área de saúde.

No final de 1996 , o ministro da saúde sentiu que os seus esforços para aumentar a captação de recursos para a saúde tinham sido em vão, pois o setor econômico do governo deduziu dos recursos do orçamento da união destinados para a saúde os valores previstos com a arrecadação da CPMF, e que acabou ocasionando o seu pedido de demissão do cargo neste mesmo ano.

Desde que começou a vigorar a CPMF, foram frequentes as denúncias de desvios , por parte do governo, na utilização dos recursos arrecadados para cobrir outros deficits do tesouro.

Em 1997 o governo Fernando Henrique Cardoso intensificou as privatizações de empresas estatais (a Companhia Vale do Rio Doce é privatizada) e colocou na agenda do Congresso Nacional a reforma previdenciária, administrativa e tributária na busca do chamado “estado mínimo”.

A crise de financiamento do SUS agrava a operacionalização do sistema, principalmente no que se refere ao atendimento hospitalar. A escassez de leitos nos grandes centros urbanos passa a ser uma constante. Os hospitais filantrópicos, especialmente as Santas Casas de Misericórdia, de todo o país tomam a decisão de criar planos próprios de saúde, atuando no campo da medicina supletiva A Santa Casa de Belo Horizonte faz o mesmo e lança o seu plano de saúde, o que implica numa diminuição de leitos disponíveis para o SUS.

Os Hospitais Universitários, último reduto da assistência médica hospitalar de excelência a nível do SUS, também entram em crise.

Em 1997 os Hospitais Universitários do país “são forçados” a reduzir o número de atendimentos, e induzidos pelo próprio governo à privatização como solução para resolver a crise financeira do setor.

O motivo da crise foi o baixo valor pago pelos serviços prestados pelos hospitais conveniados ao SUS e a demora na liberação desses recursos.

As dívidas dos hospitais universitários ultrapassaram a quantia de 100 milhões de reais (Abril / 1997). Muitos deles operavam com a metade do número de funcionários necessários ao seu funcionamento.

O HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFMG vivenciou toda esta crise, apresentando naquela época o seguinte quadro : débitos com os fornecedores R$ 9 milhões (maio/97) ; déficit de 487 funcionários ; várias enfermarias foram fechadas, dos 432 leitos disponíveis somente 150 estavam sendo utilizados.

Em consequência desta crise, a Congregação da FACULDADE DE MEDICINA DA UFMG tomou uma decisão inédita, suspendendo a continuidade do curso médico em junho de 1997 em virtude da inviabilidade do processo de aprendizagem decorrente do não funcionamento do hospital-escola.

Toda esta crise obrigou à direção do Hospital a buscar novas fontes de arrecadação, principalmente através de convênios com planos privados de saúde e com a prefeitura municipal de Belo Horizonte.

O governo edita a NOB-SUS 01/96 ,o que representa um avanço importante no modelo de gestão do SUS, principalmente no que se refere a consodolidação da Municipalização. Esta NOB revoga os modelos anteriores de gestão propostos nas NOB anteriores ( gestão incipiente, parcial e semiplena) , e propõe aos municípios se enquadrarem em dois novos modelos : Gestão Plena de Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal. Estes modelos propõem a transferência para os municípios de determinadas responsabilidades de gestão , conforme pode ser visto no quadro abaixo.

FONTE : NOB/96

É possível constatar as diferenças existentes nos dois modelos de gestão, sendo a gestão plena do sistema municipal o de maior abrangência, transferindo um número maior de responsabilidades para os municípios , especialmente no que se refere gestão direta do sistema hospitalar , não incluído no modelo de gestão plena da atenção básica.

Esta NOB reformular e aperfeiçoar a gestão do SUS, na medida em que redefine: os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção única; os instrumentos gerenciais para que municípios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis de gestores do SUS; os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas; a prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade; os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social.

É fundamental destacar que uma das alterações mais importante introduzidas pela NOB 96 refere-se a forma de repasse dos recursos financeiros do governo federal para os municípios, que passa a ser feito com base num valor fixo per-capita (PAB) e não mais vinculado a produção de serviços , o que possibilita aos municípios desenvolverem novos modelos de atenção à saúde da população.

O PAB (Piso Assistencial Básico) consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal. Esse Piso é definido pela multiplicação de um valor per capita nacional ( atualmente ) pela população de cada município (fornecida pelo IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de saúde ou conta especial dos municípios. Além disto, o município poderá receber incentivos para o desenvolvimento de determinadas ações de saúde agregando valor ao PAB . As ações de saúde que fornecem incentivo são : Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS); Programa de Saúde da Família(PSF); Assistência Farmacêutica básica; Programa de combate as Carências Nutricionais; ações básicas de vigilância sanitária; ações básicas de vigilância epidemiológica e ambiental.

O PSF, por exemplo, agrega os seguintes valores sobre o PAB:

Acréscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta, até atingir 60% da população total do município: acréscimo de 5% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta entre 60% e 90% da população total do município; acréscimo de 7% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do município; Esses acréscimos têm, como limite, 80% do valor do PAB original do município.

No caso do PACS os incentivos financeiros são os seguintes: acréscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta, até atingir 60% da população total do município:

Acréscimo de 2% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta entre 60% e 90% da população total do município; acréscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do município; Esses acréscimos têm, como limite, 30 % do valor do PAB original do município. Importante afirmar que os percentuais não são cumulativos, quando a população coberta pelo PSF e pelo PACS ou por estratégias similares for a mesma. Percebe-se claramente a intenção da NOB/96 de fortalecer a implantação do PSF e do PACS. Segundo o documento do próprio Ministério da Saúde intitulado Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial :

“...O PSF elege como ponto central o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população.Sob essa ótica, a estratégia utilizada pelo PSF visa a reversão do modelo assistencial vigente, Por isso, sua compreensão só é possível através da mudança do objeto de atençao, forma de atuação e organização geral dos serviços, reorganizando a prática assistencial em novas bases e critérios.Essa perspectiva faz com que a família passe a ser o objeto precípuo de atenção, entendida a partir do ambiente onde vive. Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se constróem as relações intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condições de vida – permitindo, ainda, uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e, portanto, da necessidade de intervenções de maior impacto e significado social.”

A NOB passa a vigorar efetivamente somente à partir de janeiro de 1998. Em 1998 as privatizações alcançam o setor de energia elétrica e sistema de telecomunicações ( Telebrás).

No congresso são aprovadas as reformas administrativa e da previdência.

Apesar de assumir todos os compromissos com a agenda econômica da globalização , o país sofre as consequências de ataques especulativos de investidores internacionais, que lucraram com as altas taxas de juros oferecidos pela política econômica do governo.

Em outubro de 1998 , Fernando Henrique Cardoso é reeleito para mais 4 anos de governo

Tendo em vista a crise econômica vivida pelo Brasil e outros países “emergentes” o governo FHC aumenta ainda mais os juros para beneficiar os especuladores internacionais e propõe para o povo um ajuste fiscal prevendo a diminuição de verbas para o orçamento de 1999, inclusive na área de saúde. O corte previsto nesta área foi de cerca de R$ 260 milhões.

A propósito desta redução o Ministro da Saúde, José Serra, divulgou um comunicado com o seguinte teor:

“ Entre 1994 e 1998 o gasto com saúde, em relação ao PIB, caiu 12,4% . O total das outras despesas , no entanto, subiu 22,6% . Em valores constantes, as despesas da saúde aumentaram 17,9% enquanto as outras despesas do orçamento, em seu conjunto , cresceram 56,2%”.

A mesma nota do Ministério afirma sobre o CPMF que:

“A arrecadação do CPMF cobrada a partir de 23 de janeiro de 1997 não beneficiou a Saúde. O que houve foi desvio de outras fontes, ou seja, a receita do CPMF foi destinada à saúde mas foram diminuídas as destinações à saúde decorrentes de contribuições sobre os lucros e do COFINS”. ( extraído da FOLHA DE SÃO PAULO, 6/11/98, p.4)

O governo FHC procura firmar um acordo com o FMI diante do agravamento da crise financeira, a qual se refletiu na diminuição da atividade produtiva do país e no número desempregados ( 7,4% segundo dados do IBGE 11/98).

Em novembro de 1998 , o governo regulamentou a lei 9656/98 sobre os planos e seguros de saúde, que fora aprovada pelo congresso nacional em junho daquele ano. Se por um lado houve uma limitação nos abusos cometidos pelas empresas , por outro a regulamentação oficializa o universalismo excludente, na medida em que cria quatro modelos diferenciados de cobertura de serviços , a saber:

Plano ambulatorial - compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos, em nível ambulatorial, incluindo atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas;

Plano Hospitalar sem obstetrícia - compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, orgãos ou funções;

Plano Hospitalar com obstetrícia - acresce ao Plano Hospitalar sem obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida ;

Plano odontólogico - cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultórios;

Plano referência - representa a somatória dos quatro tipos de plano anteriores;

O plano básico que prevê unicamente o atendimento ambulatorial é o mais barato , acessível e o que oferece menos cobertura, por outro lado o Referencial é o mais completo, mais caro e o que oferece todo o tipo de cobertura tanto a nível ambulatorial quanto hospitalar.

Estes fatos demonstram claramente que o compromisso da Medicina Supletiva é primordialmente com o ganho financeiro e com o lucro do capital , e não com a saúde dos cidadãos .Prova maior disto é afirmação das seguradoras de que os planos deverão aumentar seus preços em até 20% para se adaptarem as novas regras.

No início de 1999, o país atravessa uma grave crise cambial provocada pelos efeitos da globalização e da política econômica do governo. Este procura responder mais uma vez com um novo acordo de empréstimo junto ao FMI, e no plano interno com uma nova política recessiva, ditada pelo FMI, o que gera uma diminuição do PIB e um aumento ainda maior do desemprego no país.

No bojo do pacote recessivo propõe e aprova no congresso em Março de 99 o aumento da CPMF de 0,20 para 0,38 % , aquele imposto criado para ser provisório e que deveria ser destinado unicamente para a saúde.

O agravamento da crise na rede pública de saúde, a partir da década de 80, abriu caminho para o desenvolvimento acelerado do mercado de seguros e planos privados de saúde no Brasil.

A partir deste fato, ocorreu a adesão da população a chamada rede complementar, fazendo crescer a demanda por estes serviços, estimulando a proliferação destes planos (PERIN, 2001).

Fatores como a estabilização da moeda (IBGE, 2002), crescimento da população de cirurgiões-dentistas (CFO, 2002), e diminuição da clientela particular, foram determinantes na última década, para que o segmento odontológico sofresse a sua maior transformação, na relação da prestação de serviços entre cirurgiões–dentistas e seus clientes.

Este novo paradigma de relações fez surgir novas dificuldades dentro do segmento odontológico.

Fruto da rápida transformação do sistema de saúde nacional, esta nova realidade de mercado, não permitiu, em tempo hábil, a formação de gestores, responsáveis técnicos e auditores odontológicos capacitados em número suficiente para o mercado crescente, propiciando assim um contexto de muitos conflitos entre os dentistas operacionais e seus avaliadores “auditores”.

Parafraseando Mário Chaves (1986), “na verdade a grande maioria dos profissionais do sistema odontológico não está qualificada para dirigir, coordenar ou organizar qualquer atividade cuja complexidade exija, além do bom senso, certo grau de tecnologia gerencial.”

A partir do código de ética odontológica, aprovado em 1991, através da Resolução CFO-179 (CFO, 2002), verifica-se a preocupação da classe em relação ao crescimento deste modelo de assistência no mercado de saúde, sendo evidenciados alguns incisos que focalizam as entidades prestadoras de serviços, bem como a rotina e o comportamento destes auditores frente à realização das avaliações de outros colegas.

Até meados da década de 90, não havia regulação neste setor por parte do governo. A regulamentação deste setor ocorreu com a publicação da Lei Federal nº 9.656 de 03 de junho de 1998, dispondo sobre os planos e seguros privados de assistências à saúde.(CIEFAS, 2000)

Em 16 de agosto de 2001 é publicada a Resolução 20/2001 do Conselho Federal de Odontologia, sendo esta a primeira normativa nacional em relação às auditorias e perícias em sede administrativas.(CFO, 2001)

No dia 20 de maio de 2003 através da resolução CFO-42, é aprovado o novo Código de Ética Odontológico, fruto este originado do texto do Relatório Final da III Conferência Nacional de Ética Odontológica- III CONEO, realizada em dezembro de 2002. Nesta ocasião foram aprovadas mudanças no estatuto anterior, entre as quais, a inclusão dos incisos III e IV no capítulo IV, inciso I no Artigo 23º, e incisos VII, VIII, IX e X no Artigo 24º do capítulo X, alterações estas em relação às auditorias e planos de saúde.

Nesse novo paradigma de mercado, no qual os elementos envolvidos são duplicados, pela interferência da operadora do plano de saúde e do seu auditor contratado, criamse novos problemas no segmento odontológico, entre os quais, cita-se as reclamações de dentistas operacionais surpreendidos pela falta de autorização prévia para a execução dos procedimentos que prescreveram, as alterações determinadas pelo auditor sobre a terapêutica proposta, os pagamentos de procedimentos realizados glosados ou suspensos a partir dos pareceres dos seus auditores, bem como a postura não ética destes auditores frente aos pacientes avaliados. Estas ocorrências são comuns nesta nova realidade, sendo preocupação constante dos profissionais operacionais conveniados ou referenciados, assim como dos dirigentes e representantes das autarquias de classe.

Alguns autores se posicionam diante desta questão, tais como Peres (1997), ao relatar que várias empresas de convênio se acham no direito de elaborar regras, nem sempre éticas e dentro de preceitos legais. O cirurgião-dentista, convidado a participar como credenciado ou como perito “auditor” entra no esquema sem saber seus direitos e deveres. O perito se coloca na posição de “dono da verdade” e o credenciado como um “réu indefeso”.

Angeletti (1999), relatou a existência de “predomínio da não-padronização das avaliações dos procedimentos odontológicos”.

Silva (1997), expôs o problema na tramitação de pareceres, conforme as regras legais e éticas vigentes, como também expressou entre as causas do mau relacionamento entre o auditor e o dentista operacional, o desconhecimento da legislação e dos preceitos éticos, a diversidade de códigos e nomenclatura, bem como modificações constantes de normas relativas aos convênios e a normalização inadequada de procedimentos técnicos por parte da entidade conveniadora. Para a classe odontológica, os auditores são os principais causadores dos conflitos, dadas às condições e às qualidades desse auditor. Deve-se levar em conta que, na maioria dos serviços de saúde, esta função é exercida por um profissional sem formação especializada.

Silva afirma que “as ditas ‘perícias de convênios’ deveriam ser realizadas por dentista habilitado e conhecedor da matéria, haja vista que nem sempre o melhor especialista é o melhor perito” (SILVA, 1997).

Outra área crítica dentro do processo de auditagem é a normativa ética para tramitação de documentos “enviar relatório sigiloso e lacrado”. Na maioria das vezes, não se respeita esta diretriz, e quando feita, o lacre na maioria das vezes é rompido pelo paciente segundo Silva (1997). No entanto, ao documento ser lacrado, poderá ser interpretado como desconfiança em relação ao conteúdo do relatório. No contexto dos planos de saúde, os chamados mecanismos de regulação são definidos como “recursos adotados pelas operadoras de planos e seguros de saúde para controlar a demanda ou a utilização dos serviços assistenciais prestados aos consumidores” (RIZARDO, 1999).

No entanto, as operadoras de planos de saúde, atualmente, se encontram em fase de adaptação do seu produto frente ao mercado nacional, que as obriga a estabelecer serviços com alta competitividade, esquemas de verificação e controle de cada um dos seus processos inerentes a sua funcionalidade.

Verifica-se que, com o aumento da demanda de serviços odontológicos no sistema de saúde suplementar, surgiu a necessidade de melhorar os processos de análise e de registro dos serviços prestados pela rede credenciada, no que concerne a emissão dos pareceres e postura dos auditores técnicos frente aos auditados. A justificativa para tais assertivas encontra-se apoiada nas seguintes situações: o aumento do número de reclamações nos órgãos competentes (CFO, 2001): sustentação da operadora dentro do mercado; crescente custo dessa assistência; a finitude dos recursos financeiros e a necessidade de melhoria contínua do processo. O aumento do número de reclamações nos órgãos competentes é expresso no texto da Resolução 20/2001, como uma das considerações motivadoras para a regulamentação das auditorias odontológicas em planos de saúde.

 

O SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

A complexidade que envolve o sistema de saúde suplementar odontológico está longe de ser resolvida, pois de forma bem resumida, pode-se dizer que os atores envolvidos são o beneficiário do ato odontológico (paciente); aquele que dá as ordens e presta o serviço dentro do consultório particular, clínica ou hospital (dentista); aquele que paga os dentistas pelos serviços prestados (operadora do plano de saúde) e aquele que contrata o plano de saúde (empresa ou indivíduo). Fala-se, portanto, de um mercado peculiar e imperfeito, com forças específicas, no qual qualquer ação isolada deve obrigatoriamente estar fundamentada em uma visão sistêmica.

O empirismo e o “achismo” são facetas constantes na ação de alguns agentes do universo em estudo. O dito “poder de decisão”, muitas vezes é exercido de forma impositiva, coercitiva e sem transparência, não permitindo à outra parte o direito de defesa. A faceta da parcialidade é alimentada pelo desconhecimento da legislação e preceitos éticos, comprometendo assim, as inter-relações entre os atores envolvidos no sistema. A falta de um protocolo pré-acordado entre as partes, do que é aceitável ou não sobre procedimentos técnicos, não cria limítrofes de ação, permitindo que seus auditores utilizem parâmetros individuais e dedutivos durante a análise e declaração das avaliações técnicas. Esta faceta facilita muito à ocorrência de conflitos entre os cirurgiões-dentistas ativos no processo.

Todas as facetas citadas são fatores que prejudicam a imagem da profissão frente à sociedade, além disso, muitas vezes o paciente fica com receio do trabalho recebido, duvidando quanto à sua qualidade, quando o auditor faz críticas ou altera seu semblante facial durante a execução da auditoria clínica. É importante frisar que a baixa qualidade dos trabalhos odontológicos determina a redução da vida útil destes, causando alta incidência de retratamento e conseqüentemente determinando desperdício de recursos financeiros da empresa, que poderiam ser revertidos para melhoria dos honorários dos próprios profissionais conveniados e para o aumento de cobertura no rol de procedimentos para os usuários do plano.

Silva (1997) diz em seu texto que ”o consultório não é um tribunal onde se deve julgar o trabalho de um colega”. Cabe verificar, em um exame inicial, se o plano de tratamento está adequado aos padrões do convênio e, em um exame final, se o plano de tratamento foi cumprido. Caso haja um problema técnico, este deverá ser resolvido entre os profissionais, e nunca na presença do paciente ou de terceiros. Angelleti (1999), declara que cada empresa desenvolve seus próprios métodos de avaliação, e não há padronização e nem sempre prevalece o bom senso. As perícias devem ser encaradas como um apoio ao profissional e nunca como um ato intimidatório. Cita que as infra-estruturas de perícias de algumas empresas são invejáveis, porém a calibração dos peritos é fundamental, para o bom desempenho de suas funções.

Deve-se observar o direito de defesa do cirurgião-dentista, antes da glosa ser efetuada, pois os procedimentos odontológicos são passíveis de análises detalhadas, pois não envolvem situações de vida e morte comuns na parte médica. Sabendo-se que as auditorias são ferramentas de controle, implantadas pela administração de forma voluntária ou imposta por norma de qualidade. Esta quando devidamente conduzida, constitui um processo positivo e construtivo, não é só a decisão de aceitar ou rejeitar tratamentos, mas sim de orientar, quando da verificação de uma não-conformidade, implementando e acompanhando as ações corretivas no processo. Há uma conotação negativa, e sentimentos existem em decorrência do abuso do processo de auditoria, quando é usada para estabelecer culpa ou determinar ações punitivas (MILLS, 1994).

Devido à conotação negativa tradicional do controle e particularmente da auditoria, há um desconhecimento do papel de assessor, no controle e particularmente na auditoria. Conseqüentemente, esta conotação permite que se perca o valioso canal de informação que poderia ser oferecido às partes envolvidas. Esta concepção permite a organização reconhecer a importância das pessoas que a formam, orientando definitivamente a rota dos processos de qualidade e melhoramento contínuo, eliminado assim, o controle externo de cada pessoa.

Com essa prática, que é eminentemente gerencial, poderá ajustar a suas condições e necessidades, adequando os processos assessores da auditoria que a retroalimentam efetivamente.

 

Reguladores de Ação

Entre os Reguladores de Ação, serão citadas o legal e o comportamental. O legal de classe é expresso na Lei 5.081/66, que regula o exercício profissional da odontologia em todo território nacional, estabelecendo no seu art. 6º, inciso IV, o campo de atuação: “proceder à perícia odontolegal em foro cível, criminal, trabalhista e em sede administrativa”; na Consolidação das Normas para Procedimentos dos Conselhos de Odontologia, que expressa a competência dos especialistas nas diversas áreas, entre as quais se destaca para o mister da auditagem: a Odontologia Legal, a Odontologia Coletiva e a Odontologia do Trabalho; na Resolução 20/2001 emitida pelo Conselho Federal de Odontologia que normatizou as Perícias e Auditorias em sedes administrativas (CFO, 2002), e; no Código de Ética Odontológica, que prevê em seu artigo 5º do Capítulo IV: I- deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência;

II- intervir, quando na qualidade de auditor ou perito nos atos de outro profissional, ou fazer qualquer apreciação na presença do examinado, reservando suas observações, sempre fundamentadas, para relatório sigiloso e lacrado.

O comportamental é vinculado diretamente aos atributos pessoais necessários para a função, sendo a atitude uma condição interna própria de cada pessoa, que tem sua origem desde o nascimento e vai se modificando à medida que cada qual vivencia as diversas fases de sua vida. Para a realização de uma boa auditoria, a atuação, a experiência, o comportamento e a postura do auditor são tão importantes quanto os conhecimentos técnicos. Os auditores devem ter um perfil adequado para exercer sua função, por apurarem os fatos, administrarem o tempo e as pessoas, que têm sentimentos e necessidades de vida como todo ser humano. Durante o processo de auditoria, a comunicação ver

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