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Auditoria em Serviço de Saúde

Autor:
Instituição:
Tema: Auditoria

AUDITORIA EM SAÚDE


SIGLAS E ABREVIATURAS

AIH Autorização de Internação Hospitalar

AIS Ações Integradas de Saúde

APAC Autorização de Procedimento de Alta Complexidade

CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

FCA Ficha de Cadastro Ambulatorial

FCH Ficha de Cadastro Hospitalar

FCOE Ficha de Cadastro de Órgão Emissor

FCT Ficha de Cadastro de Terceiros

FMP Ficha Cadastral de Mantenedora/Profissional

FPO Ficha de Programação Físico-Orçamentária

INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

IVE Índice de Valorização de Emergência

MS Ministério da Saúde

NOB. Norma Operacional Básica

OPM Órtese, Prótese e Medicamento

PIES Programa de Integração Ensino-Serviço

SADT Serviço de Apoio a Diagnose e Terapia

SCI Sistema de Controle de Internação

SCV Sistema de Central de Vagas

SES Secretaria de Estado da Saúde

SAI Sistema de Informação Ambulatorial

SIH Sistema de Informação Hospitalar

SUS. Sistema Único de Saúde

TAB/SAI Tabulações do SIA

UBS Unidade Básica de Saúde

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VAL/SAI Valores do SIA

VISA Vigilância Sanitária


RESUMO

A auditoria vem adquirindo, nos setores público e privado, contornos bem mais amplos que os de simples técnicas contábeis destinada à verificação da adesão aos demonstrativos contábeis aos padrões oficiais de contabilidade. Passa a ter um significado de mensuração quantitativa e qualitativa as diferentes dimensões da realidade situacional no setor privado e governamental, principalmente na área médica, bem como a sua avaliação através de parâmetros considerados fundamentais pelas organizações envolvidas no processo de auditoria. Observa-se que na auditoria Operacional, podesse definir como a analise e avaliação da eficiência da eficiência e eficácia das operações derivadas das entidades publicam e particulares, tem se tornado uma tendência crescente, ou até mesmo a principal, nas atividades de controle governamental a nível nacional e internacional. Pela sua propagação recente, fato que não permitiu uma consolidação do conhecimento profissional similar aos disponíveis para a auditoria estritamente contábil, e em face a sua própria característica mais abrangente em seus trabalhos, a auditoria vem merecendo grande atenção e um amplo debate metodológico. O objetivo principal deste trabalho é realizar pesquisa bibliográfica sobre as atividades de Controle, Avaliação e Auditoria do Sistema de Saúde. Conceituar cada uma destas atividades, conforme suas particularidades e diferenciações, a partir das quais, estabelece um diagnóstico situacional, analisando os seus limites, contradições e atribuições, desde a legislação até a prática. Por fim, apresenta a importância da função de cada uma, dentro do sistema público e particular de saúde.

Palavras-Chaves: Auditoria Médica; Controle governamental; Mensuração.

ABSTRACT

The auditorship comes acquiring, in the sectors public and private, contours well ampler than of simple countable techniques destined to the verification of the adhesion to the countable demonstratives to the official standards of accounting. It starts to have one meaning of quantitative and qualitative mensuration the different dimensions of the situational reality in the private and governmental sector, mainly in the medical area, as well as its evaluation through parameters considered basic for the involved organizations in the auditorship process. It is observed that in the Operational auditorship, it podesse to define as analyzes it and evaluation of the efficiency of the efficiency and effectiveness of the operations derived from the entities publish and particular, if it has become a trend increasing, or even though the main one, in the activities of governmental control the national and international level. For its recent propagation, fact that did not allow a consolidation of the similar professional knowledge to the available ones for the strict countable auditorship, and in face its proper more including characteristic in its works, the auditorship comes deserving great attention and an ample methodological debate. The main objective of this work is to carry through bibliographical research on the activities of Control, Evaluation and Auditorship of the System of Health. To apprise each one of these activities, as its particularitities and differentiations, from which, it establishes a situational diagnosis, analyzing its limits, contradictions and attributions, since the legislation until the practical one. Finally, it presents the importance of the function of each one, inside of the public and particular system of health.

Key-Word: Medical auditor ship; Governmental control; mensuration.


INTRODUÇÃO

Atualmente muito Tem se discutido em relação às questões estratégicas no gerenciamento e controle de organizações de saúde, e seus processos de gestão. A partir da crescente preocupação de organizações/ fontes pagadoras de serviços de saúde com a otimização dos recursos destinados ao financiamento das ações em saúde, se estabelece uma nova especialidade para os profissionais de saúde: a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares.

A Auditoria Médica consiste na revisão, perícia, intervenção ou exame de contas de serviços ou procedimentos (MOTTA, 1992) prestados por organizações prestadoras de serviços de saúde. É realizada por auditores ligados a uma organização/ fonte pagadora que é responsável pelo pagamento destas contas.

Além disso, neste contexto, é fundamental a sistematização das informações, uma vez que nem sempre os gestores dispõem das informações necessárias para decidir com segurança e consistência. O fato é que nem todo dado gera informação útil. Os únicos dados relevantes são os que geram informação, e esta somente é relevante se gera conhecimento indispensável para a tomada de decisão gerencial ou técnica.

Segundo Évora (1995), a tecnologia computacional visa contribuir para aprimoramento da qualidade da assistência à saúde, uma vez que pode facilitar o planejamento, a tomada de decisão, a comunicação, o controle gerencial e as mudanças na estrutura organizacional.

Observa-se que os sistemas de informação estratégicas, administrativas e operacionais podem auxiliar na estruturação, operacionalização, controle e avaliação do desempenho do serviço.

Consequentemente é interessante para todas as partes envolvidas na questão da saúde que o diagnóstico médico seja correto, a terapêutica aplicada seja a adequada, e que seja realizada com o menor custo possível (SIGULEM, 2002).

Dentro deste ponto de vista, o processo de Auditoria de Contas Médicas pode também se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimização do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organização auditada.

A metodologia de informação constitui-se de três elementos básicos os quais se inter-relacionam: o dado, a informação e o conhecimento.

Segundo Branco (2001), dado é qualquer indicador bruto, sem capacidade de por si só levar à compreensão de uma situação ou realidade. Sigulem et al (2006) completa a informação definindo como: "dados são fatos e conceitos expressos sob a forma de declarações", a qual é ajustada dentro da ótica do processo de coleta de dados para o diagnóstico médico.

Pelo processamento destes dados, com a finalidade de se encontrar significado ao que se observa, temos a informação. O conhecimento se dá pelo processamento de informações relevantes. Évora (1995), citando Amos & Graves, complementa a definição de informação como sendo "dados cujos significados têm estado juntos em virtude do contexto ou por terem organizados dentro de uma estrutura de real significado".


CAPÍTULO 1

AUDITORIA NO SERVIÇO DE SAÚDE

1. AUDITORIA NA SAÚDE

A atividade de auditoria em saúde visa garantir a qualidade da assistência médica, respeitando as normas técnicas, éticas e administrativas. A função do auditor não deve ser vista apenas como um meio para redução de custos, e sim como um aliado, garantindo qualidade da assistência prestada ao paciente com custo adequado. Alem disso a auditoria tem como finalidade a organização dos diversos setores de autorização, de contas médico-hospitalares-hospitalar-laboratoriais, bem como auditar os setores médicos e de enfermagem entre outros.

Alguns estudos realizados por Donabedian, (1966 e 1988) e Ramirez, (1989) apresentaram a existência de uma estreita afinidade entre o estabelecimento no qual o médico trabalha (estrutura), a prática profissional (processo) e as conseqüências da atenção (resultados).

Entende-se a performance em saúde como sendo composta por duas vertentes, uma pontuada no cuidado médico direto no curso da doença, outra na promoção da saúde de forma diversificada e fortemente determinada pelas relações sociais e econômicas (AKERMAN & NADANOVSKY, 1992). Assim, se o serviço limita seu desempenho ao tratamento da doença, dentro do marco conceitual do modelo médico tradicional, a cura é a medida da qualidade de sua intervenção; desta forma, o critério de avaliação deste serviço deverá obedecer aos conceitos teóricos biomédicos da cura da doença e da possibilidade de oferecer à população ações preventivas.

Pelo método epidemiológico, podem-se estabelecer critérios de controle de qualidade da atenção médica, avançando no processo avaliativo dentro da área do atendimento direto.

A auditoria médica realizada através de prontuário médico é globalmente identificada como uma das fontes mais importantes de registro é pouco utilizada.

O Sistema Nacional de Auditoria foi criado pela Lei nº. 8.689/1993, artigo 6º, e regulamentado pelo Decreto-Lei nº. 1.651/1995. Respectivamente tanto a lei como o decreto tiveram um processo de debates intensos entre as três esferas de governo (Executivo, Legislativo e Judiciário), a fim de preservar ao máximo os preceitos contidos nas leis 8.080/1990 e 8.142/1990 e na Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2002).

Lei No. 8.080/90

(...)

Art. 16. À direção Nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) Compete:

(...)

XIX – estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e Coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o Território Nacional em Cooperação técnicas como os Estados, Municipais e DF.

Art. 33

(...)

§ 4º. O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu sistema de auditoria, a conformidade à Programação aprovada de aplicação dos recursos repassados a Estados e Municípios. Constatada a Malversação, desvio ou não aplicação dos recursos caberá ao Ministério da Saúde aplicar as Medidas previstas em lei.

 

LEI Nº. 8.142, de 28 de Dezembro de 1990.

Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências inter-governamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.

A operação do sistema de auditoria deve ocorrer de forma descentralizada, com acepção das competências de cada esfera de governo. O Decreto nº. 1.651/1994 determinou a definição em que as atividades de auditoria ficam a cargo do Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria, subordinado à Secretaria de Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde.

O sistema é integrado por uma Comissão Corregedora Tripartite, composta pela direção nacional do SUS, representantes do Conselho Nacional de Secretários Estaduais da Saúde e do Conselho Nacional de Secretários Municipais da Saúde. Cabem a cada nível de governo as seguintes competências, para atividades de auditoria.

Na Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2002), o capítulo referente à saúde, tem retratado os resultados de todo um processo desenvolvido ao longo de duas décadas de estudos e analises, a qual resultou na criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e determinando que "a saúde é direito de todos e dever do Estado" (art. 196, CF/1988).

Dentre outros fatores, a Constituição Federal prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, com regionalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada esfera de governo, participação da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais.

A Lei nº. 8.080/90 operacionaliza as disposições constitucionais. São atribuições do SUS em seus três níveis de governo, além de outras, "ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde" (Constituição Federal de 1988, art. 200, inciso III).

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:

(...)

III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

Ultimamente, tem se observado que as Operadoras de Planos de Saúde lançaram mão de uma tática operacional, que foi a inserção de empresas de Auditoria Médica, com a finalidade de acompanhar o perfil de cada paciente internado sob responsabilidade da Operadora. Todavia, o que se verificou na prática foi uma ação voltada para a análise de contas médicas, centralizado em recuperações financeiras e quase sempre sem contato com o médico assistente ou o próprio paciente.

Assim sendo, tal ação trazia certo conforto à Operadora - pelo fato de estar representada por uma terceira personalidade jurídica alheia à relação protocolar com a Instituição Hospitalar, fator que distanciava os esclarecimentos, bem como ao próprio médico auditor, não respondendo diretamente por ações tomadas enquanto no exercício da função.

Não é exagerado asseverar que até bem pouco tempo atrás os médicos auditores transitavam nas dependências hospitalares sem nenhuma espécie e acompanhamento, e, gozando do privilégio de ser médico – e desta forma possuir acesso garantido, não raro desprezavam uma série de preceitos éticos quando do acesso às informações do paciente e da conduta assumida pelo médico assistente, quase sempre pautada nos interesses financeiros da Operadora de Plano de Saúde que representava, direta ou indiretamente.

1.2. Sistema Único de Saúde (SUS)

A Constituição Federal de 1988 criou o Sistema Único de Saúde sendo regulamentado posteriormente pelas Leis 8.080/1990 e 8.142/1990.

Com a concepção do SUS, foram resgatados os princípios constitucionais de universalidade, o que deveria permitir de certa forma o acesso a toda a população, aos meios de saúde e a eqüidade, respectivamente corresponde àigualdade de direitos a todos, como se observa no artigo 196 da Constituição:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Constituição Federal em seu respectivo artigo 198, estabelece também a reorganização do setor saúde ao referir-se:

As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades. preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

O termo hierarquização tem aqui uma conotação não usual, implicando uma ordem de complexidade dos serviços (e não de importância) de maneira que exista, dentro de cada município, unidades de saúde que prestem serviços básicos, desde uma consulta até a intervenção mais complexa, como uma cirurgia cardíaca, ou seja, desde a prevenção, passando pela promoção, até a recuperação da saúde.

Devido a essa hierarquização, o usuário do SUS, ao precisar de um determinado tipo de assistência medica que não seja caso de emergência (risco de vida iminente), deve procurar atendimento nas unidades básicas de saúde (UBS), consistir basicamente nos postos de saúde (BRASIL, 1985).

Há ainda a reivindicação de que essa procura seja feita no seu município e nas proximidades de sua residência. Quando essas unidades de saúde não dispuserem do atendimento buscado, o usuário é encaminhado para o serviço de maior complexidade. O usuário do SUS não pode buscar atendimento diretamente em centros de maior complexidade, exceto nos casos de emergência.

A regionalização refere-se, a respeito da autonomia dos três níveis de governo, que a diferença entre os municípios — sua complexidade e capacidade instalada de serviços — impossibilitam, a cada um, oferecer todos os serviços de saúde, necessários à população. Assim, a forma regionalizada tenta integrar os municípios de maneira que os serviços disponíveis em um compensem os não disponíveis em outro. Essa forma de organização objetiva possibilitar o atendimento integral, que abrange toda a assistência necessária à saúde do indivíduo, desde as ações de prevenção, promoção até a recuperação.

No SUS, costuma-se diferenciar ações e serviços de saúde, pois que, as primeiras referem-se ao ato mesmo de prestação de algum serviço, enquanto o serviço refere-se à estrutura existente, enquanto potencial para ação. Contudo há uma usual superposição, dado que são conceitos muito próximos.

Outro aspecto do SUS a ser observado, com respeito à administração, é sobre o repasse de competências da União para estados e municípios, através da descentralização que pode ser política ou administrativa.

A descentralização política se dá em Estados divididos em entes que têm capacidade política, ou seja, podem criar sua própria ordem jurídica. Na República Federativa do Brasil são: União, os Estados-membros, os Municípios e o Distrito Federal. A descentralização política também é conhecida por jurídica, justamente pela possibilidade do ente descentralizado instituir sua própria ordem jurídica.

A descentralização administrativa se caracteriza pela passagem de uma função do Estado para outra pessoa jurídica, para que esta, com seu patrimônio e agentes, e com larga autonomia, realize os serviços públicos (MELLO, 1968). Isso se dá com a criação de autarquias, empresas públicas, sociedades de economia mista, etc.

1.3. Auditoria no Serviço Único de Saúde

A descentralização da administração oferecendo autonomia para estados e municípios e, portanto forçou o governo federal a criar mecanismos de regulação e fiscalização, introduzindo o Controle, Avaliação e Auditoria no Ministério da Saúde, estados e municípios.

Embora, nas três esferas de governo, federal, estadual e municipal, os seus dirigentes maiores (Ministro de Saúde, Secretário Estaduais e Municipais de Saúde) sejam os gestores, o maior executor das ações e serviços de saúde é o município, baseado no princípio constitucional da descentralização da saúde.

Essa autonomia, porém, proporcionou um caráter paradoxal em sua prática, dado que os estados e municípios são subordinados a todas as normas do Ministério da Saúde e às suas formas de fiscalização, regulação e pagamento.

Dependendo do tipo de habilitação – Gestão Plena do Sistema Municipal ou Gestão Plena de Atenção Básica – o município recebe os recursos financeiros diretamente do Ministério da Saúde no Fundo Municipal de Saúde ou por intermédio do estado, respectivamente. No caso da Gestão Plena do Sistema Municipal, o município desfruta de certa autonomia na administração da saúde (BRASIL, 1996).

Na Gestão Plena de Atenção Básica, o município possui menor autonomia. Para os estados, também existem essas condições de habilitação para o recebimento dos recursos financeiros. Estes podem ser repassados do Ministério da Saúde diretamente ao Fundo Estadual de Saúde ou pagos diretamente aos prestadores de serviços, através de dados de produção, informados pelo estado.

O SUS teve sua implantação dificultada e muitas vezes até erroneamente, pela amplitude de sua abrangência (todo o território nacional) e pela necessidade constitucional de uniformização de suas diretrizes e princípios. A tentativa dos dirigentes, de corrigir distorções no âmbito do SUS e contemplar necessidades na área da saúde, tem como resultado, a extensa legislação editada pelo Ministério da Saúde, além da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2002), diversas Leis e Decretos relativos à saúde.

Uma das composições do SUS, implantada simultaneamente à descentralização das ações e serviços de saúde, pelo Ministério da Saúde, aos estados e municípios é o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) no qual estão incluídas as atividades de Controle, Avaliação e de Auditoria.

A Lei nº. 8.689/1993, em seu art. 6º, consolida o SNA pelo seguinte exposto:

"Fica instituído no âmbito do Ministério da Saúde, o Sistema Nacional de Auditoria de que tratam o Inciso XIX do art. 16 e o § 4º do art. 33 da Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990".

O Decreto Federal nº. 1.651/1995 regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria, no âmbito do Sistema Único de Saúde, que em seu artigo 2º especifica:

"O Serviço Nacional de Auditoria exercerá sobre as ações e serviços desenvolvidos no âmbito do SUS, as atividades de":

I – Controle da execução para verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos ou detectar situações que exijam maior aprofundamento;

II – Avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e efetividade;

III – Auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurídicas, mediante exame analítico e pericial."

E, em seu respectivo artigo 5º, estabelece às competências das três esferas de governo relativas ao SNA:

Observadas a Constituição Federal, as Constituições dos Estados-Membros e as Leis Orgânicas do Distrito Federal e dos municípios, compete ao SNA averiguar, por intermédio dos órgãos que o integram:

I – No plano federal:

A aplicação dos recursos transferidos aos Estados e municípios mediante análise dos relatórios de gestão que tratam o art. 4º, inciso IV, da Lei nº. 8.142 de 28 de dezembro de 1990, e o art. 5º do Decreto nº. 1.232/1994;

As ações e serviços de saúde de abrangência nacional, em conformidade com a política nacional de saúde;

Os serviços de saúde sob sua gestão;

Os sistemas estaduais de saúde;

As ações, métodos e instrumentos implementados pelo órgão estadual de Controle, Avaliação e Auditoria;

II – No plano estadual:

A aplicação dos recursos estaduais repassados aos municípios de conformidade com a legislação específica de cada unidade federada;

As ações e serviços previstos no plano estadual de saúde;

Os serviços de saúde sob sua gestão, sejam públicos ou privados, contratados ou conveniados;

Os sistemas municipais de saúde e os consórcios intermunicipais de saúde;

As ações, métodos e instrumentos implementados pelos órgãos municipais de Controle, Avaliação e Auditoria.

III – No plano municipal:

As ações e serviços estabelecidos no plano municipal de saúde;

Os serviços de saúde sob sua gestão, sejam públicos ou privados, contratados ou conveniados;

As ações e serviços desenvolvidos por consórcio intermunicipal ao qual esteja o Município associado.

Descritas as competências do SNA, para as três esferas de governo, o9bserva-se os conceitos de Controle, Avaliação e de Auditoria, conceitos estes que consistem no principio fundamental desse trabalho, dado que partimos do pressuposto de que a teoria sustenta a prática (BRASIL, 1996).

Iniciando pelo Ministério da Saúde, encontramos os termos com estas definições:

Auditoria como o "exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados, estão de acordo com as disposições planejadas." (BRASIL, 1998)

Controle, como o "monitoramento de processos (normas e eventos), com o objetivo de verificar a conformidade dos padrões estabelecidos e de detectar situações de alarme que requeiram uma ação avaliativa detalhada e profunda." (BRASIL, 1998); e

Avaliação, como a "análise de estrutura, processos e resultados das ações, serviços e sistemas de saúde, com o objetivo de verificar sua adequação aos critérios e parâmetros de eficácia, eficiência e efetividade estabelecidos para o Sistema de Saúde." (BRASIL, 1998). (Grifo Nosso)

Além das conceituações, já mencionadas anteriormente definidas pelo o Ministério da Saúde sobre a Auditoria, podemos classificá-la quanto a sua forma de execução, causas geradoras e área de atuação, sem instruir sobre Controle e Avaliação.

Quanto ao fator gerador da Auditoria, ela pode ser definida em:

E, quanto à sua forma de execução, classifica em (BRASIL, 1998):

Atualmente , emprega-se uma outra classificação para definir a auditoria, quanto a sua aplicação; quando na execução das ações e serviços realizados e denominada de "Auditoria de Serviços" ou comumente empregado na Política de sua execução, como "Auditoria de Gestão". Através destas definições pode-se definir que as mesmas se apresentam da seguinte forma:

1.3.1. São finalidades da auditoria

Estimar-se a preservação dos padrões estabelecidos e derivar ao levantamento de informações que permitam ao SNA conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os gastos da atenção à saúde; Avaliar objetivamente os elementos componentes dos processos da instituição, serviço ou sistema auditado, objetivando a melhoria dos procedimentos, através da detecção de desvios dos padrões estabelecidos; Avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados à população, visando à melhoria progressiva da assistência à saúde; Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que contribuam para o aperfeiçoamento do SUS e para a satisfação do usuário (BRASIL, 1988).

1.3.2. Mecanismos E Instrumentos de Regulação

Com a descentralização da gestão dos serviços de saúde, torna-se imperativo o estabelecimento de instrumentos gerenciais e técnico-científicos, entre os quais a Central de Regulação e Protocolos, que permitam responder adequadamente às necessidades de saúde da população, gerindo a oferta de serviços e agilizando o acesso da clientela, contribuindo assim com a organização do sistema e a implantação efetiva da sua regionalização e hierarquização.

1.3.3. Central de Regulação

A regulação da oferta de serviços é um desses instrumentos, pois permite a utilização racional dos serviços, fazendo com que os distritos assumam seu papel de gestor no sistema.

A circunscrição da Central de Regulação deve contemplar:

A complexidade das ações que devem estar sob o controle da central é decisão do gestor do distrito, e deve ter como princípios:

a. Se a oferta de serviços é menor que a demanda da clientela, é necessário o controle, a fim de garantir o acesso do cliente de maneira racional, bloqueando-se a utilização inadequada dos serviços;

b. Se a oferta de serviços é maior que a necessidade da clientela, é necessário controle, a fim de não haver excesso de utilização das ações de saúde (como se sabe a oferta excessiva, principalmente de procedimentos de alta complexidade, gera superutilização dos recursos diagnósticos e terapêuticos).

As funções primordiais da Central de Regulação têm as seguintes funções:

1.4. Operacionalização

A partir do cadastro de serviços e da Programação Pactuada Integrada estabelecida pela NOB 01/96 (BRASIL, 1996), o gestor do Sistema Único de Saúde ou grupo de gestores, devem estabelecer com os prestadores de serviços de saúde a quantidade de leitos, o número de consultas de especialidades, tipo de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico que estarão sob o controle da Central de Regulação, e os protocolos que serão utilizados para referência dos pacientes (CARVALHO, 1992).

Em decorrência do controle dos encaminhamentos, as unidades devem ser divididas em:

1.4.1. Unidades requisitantes

São consideradas unidades requisitantes junto à Central de Regulação:

- Unidades básicas de saúde da área de referência;

- Ambulatórios de especialidades da área de referência;

- Centrais de regulação de outros municípios e regiões (autorizados);

- Hospitais públicos e privados de menor complexidade.

As unidades requisitantes deverão ter senha de acesso à central, fornecida pelo gestor. O acesso à central deve ser feito por telefone.

1.4.2. Unidades prestadoras

São consideradas unidades prestadoras todos os serviços públicos e privados localizados dentro e fora da área de abrangência que mantenham vínculo formal com o SUS e que prestem serviços na área de consultas de especialidades, serviço de apoio diagnóstico e terapêutico e internações hospitalares.

As consultas de especialidades devem estar sob o controle da central. A avaliação do grau de utilização das consultas (falta de paciente, consultas não agendadas, motivo de encaminhamento) deve ser realizada de maneira periódica, a fim de retroalimentar o sistema (CARVALHO, 1992).

A unidade requisitante, ao acionar a Central de Regulação para internação hospitalar, deve informar:

- Código de acesso da unidade;

- Caracterização da internação:

A solicitação da internação deve ser feita obrigatoriamente por profissional de nível superior (médico, enfermeira ou assistente social, preferencialmente pelo Médico), através de dados clínicos os mais completos possíveis.

Ao encaminhar o paciente ao hospital indicado pela central de atendimento, deverá ser preenchido o laudo de solicitação de internação (anexo), devidamente preenchido, com descrição detalhada do quadro clínico, evolução e conduta dispensada, assinada e carimbada pelo médico solicitante, principalmente nos casos de emergência médica (BRASIL, 1996).

Nos casos de internação em UTI, o médico da unidade requisitante, em havendo vaga disponibilizada pela Central de Regulação, deve entrar em contato com o médico da unidade prestadora.

Nas internações eletivas, a unidade requisitante deve informar a patologia, o tipo de cirurgia a ser realizada e o dia programado para a sua realização. Se houver suspensão do encaminhamento, a unidade requisitante deve informar imediatamente a Central de Regulação, esclarecendo o motivo (BITTAR, 1996).

Se a unidade prestadora recusar a internação, a central deve comunicar imediatamente o fato ao gestor (Secretaria Municipal da Saúde) da sede do prestador.

As unidades prestadoras devem encaminhar diariamente relatórios de alta dos pacientes, contendo nome do paciente, número do leito, data da alta e motivo da alta. Esse relatório alimentará o programa da central, contabilizando os leitos ocupados e disponíveis.

No caso de mudança de procedimento, a unidade deve informar a central, que autorizará ou não tal mudança. A partir do cadastro da Programação Pactuada Integrada e das portarias do Ministério da Saúde que normatizam os exames de alta complexidade, o gestor deve estabelecer os serviços que serão oferecidos pelas unidades prestadoras da área de abrangência e os serviços a serem utilizados de outra região de saúde, ou seja, é necessário o estabelecimento de negociação entre os gestores para definir o tipo e a quantidade de exames/terapias oferecidos (LIMA, 1994).

O agendamento prévio deve se restringir aos procedimentos que exigem preparo anterior e/ou de alta complexidade, entre eles:

- Imagenologia:

- Medicina Nuclear in vitro e in vivo

- Métodos gráficos: EEG

- Endoscopia: Digestiva (per oral)

- Hemodinâmica

- Ecocardiografia

- Audiometria

- Radioterapia

- Quimioterapia

- Histocompatibilidade

- Genética médica

- Fisioterapia

- Órtese/prótese

- Medicamentos excepcionais

É importante definir que as unidades requisitantes serão autorizadas a solicitar os procedimentos citados acima. O gestor deve estabelecer as quantidades oferecidas para cada tipo de serviço de diagnóstico ou terapêutico. O funcionamento da central deverá ocorrer mediante os fluxos estabelecidos para as diversas ações de saúde (CASTELLAR, 2005).


CAPÍTULO 2

DADOS ESSENCIAIS PARA AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS HOSPITALARES

2. INTRODUÇÃO

A partir da crescente preocupação de organizações pagadoras de serviços de saúde com a otimização dos recursos financeiros aplicados nas ações em saúde estabeleceu-se uma nova especialidade para os profissionais de saúde: a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares.

A Auditoria Médica consiste na revisão, perícia, intervenção ou exame de contas de serviços ou procedimentos, pela organização ou fonte pagadora, proveniente do Sistema Público de Saúde; serviço de saúde (Organização prestadora de serviços de saúde/ Prestador: hospitais, clínicas, centros de saúde), Operadoras de Planos de Saúde como: Seguradoras, Cooperativas Médicas, Autogestões; ou o próprio paciente. organização/ fonte pagadora que é responsável pelo pagamento destas contas.

Além disso, é fundamental a sistematização das informações, uma vez que nem sempre os gestores dispõem das informações necessárias para decidir com segurança e consistência. O fato é que nem todo dado gera informação útil. Os únicos dados relevantes são os que geram informação, e esta somente é proeminente se gera conhecimento indispensável para a tomada de decisão gerencial ou técnica.

Segundo Évora (1995), a tecnologia computacional veio contribuir para aperfeiçoamento e aprimoramento da qualidade da assistência à saúde, uma vez que pode facilitar o planejamento, a tomada de decisão, a comunicação, o controle gerencial e as mudanças na estrutura organizacional. Ainda em referencia a ÉVORA (1995), a autora salienta que os sistemas de informação estratégicas, administrativas e operacionais podem contribuir na estruturação, operacionalização, controle e avaliação do desempenho do serviço.

Concluindo, é interessante para todas as partes envolvidas na questão da saúde que o diagnóstico médico seja correto, a terapêutica aplicada seja a adequada, e que seja realizada com o menor custo possível (SIGULEM et al, 2006).

Analisando sob esta óptica, o processo de Auditoria de Contas Médicas pode também se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimização do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organização auditado.

Os processos de informação constituem-se de três elementos básicos os quais se inter-relacionam, as quais são:

Segundo leciona Branco (2001), dado é qualquer identificador bruto, sem capacidade de por si só levar à compreensão de uma situação ou realidade. Sigulem et al (2006) complementam com a definição de que os "dados são fatos e conceitos expressos sob a forma de declarações", a qual é adequada dentro do procedimento de coleta de dados para o diagnóstico médico.

Através do processamento destes dados, a fim de encontrar significado ao que se observa, temos a informação.

O conhecimento se dá pelo processamento de informações relevantes. Évora

(1995), citando Amos & Graves, completar a definição de Informação como sendo os "dados cujos significados têm estado juntos em virtude do contexto ou por terem sido organizados dentro de uma estrutura de legítimo significado".

O Processo de Auditoria é uma especialidade nova na principalmente na área médica. Apesar de ser prevista pelos Conselhos Federais de Medicina e de Enfermagem, no Brasil existe pouca literatura relacionada sobre o assunto, embora já existam associações da classe regionais e federal.

Seu conceito advém da Contabilidade, ciência cujos profissionais que praticam a Auditoria organizam-se desde 1850 (Sá, 1998). Segundo Motta (1992) parte da Contabilidade o conceito de que a:

"Auditoria significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de contas ou de toda uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou definitivamente" (MOTTA, 1992, p. 14).

A Auditoria Médica pode ser realizada de diversas maneiras, a saber:

O auditor trabalha junto aos profissionais da assistência, a fim de monitorizar o estado clínico do paciente internado, verificando a procedência e gerenciando o internamento, auxiliando na liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, da mesma forma verificando a qualidade da assistência prestada. É nesta hora que o auditor pode recomendar, com a anuência do médico assistente, outra opção de assistência médica ao usuário, como o Home

Care ou o Gerenciamento de Casos Crônicos. (JUNQUEIRA, 2001) Inclui-se na Auditoria Médica Operacional a Auditoria de Contas. Classificada de Visita Hospitalar de Alta (LORVEDOS, 1999) quando ocorre após a alta hospitalar do paciente, porém ainda no ambiente hospitalar, este processo ocorre antes desta conta ser enviada para a fonte pagadora, tendo o auditor à posse do prontuário médico completo para análise.

Observam-se neste casos, possíveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar a fonte pagadora, com mútua e formal concordância. A outra possibilidade é da Auditoria de Contas serem realizada nas instalações da organização pagadora.

A Auditoria de Contas trata-se de um processo minucioso, no qual são verificados os seguintes aspectos: o diagnóstico médico, os procedimentos realizados, exames e seus laudos, materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica nos horários corretos, taxas hospitalares diversas, relatórios da equipe multidisciplinar, padrões das Comissões de Contro

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