Cuidados de Enfermagem ao Paciente Traqueostomizado

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Tema: Traqueostomia

TRAQUEOSTOMIA


Introdução

O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza uma abertura e exteriorização da luz traqueal. A primeira descrição cirúrgica com sucesso data de 1546, por um médico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com abscesso na garganta. Entretanto, a aceitação universal só veio com os trabalhos de Chevalier e Jackson, no início do século XX, que descreveram pormenores da técnica, suas indicações e complicações.

Historicamente, a traqueostomia foi desenvolvida para promover a desobstrução das vias aéreas. Com os avanços técnicos atuais, tais como laringoscopia e broncoscopia de fibra ótica, as indicações tradicionais da traqueostomia sofreram uma grande mudança.

Hoje em dia a sua principal utilização é no manejo de pacientes que necessitam períodos prolongados de suporte ventilatório mecânico. Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade de ventilação mecânica.


TRAQUEOSTOMIA

O QUE É?

Uma traqueostomia é um procedimento cirúrgico em que é feita uma abertura para dentro da traquéia. O tubo de demora inserido dentro da traquéia é chamado tubo de traqueostomia. Uma traqueostomia pode ser temporária ou permanente.

Uma traqueostomia é empregada para desviar de uma obstrução da via aérea superior, permitir a remoção das secreções traqueobrônquicas, permitir o uso da ventilação mecânica por longo prazo, evitar a aspiração de secreções orais ou gástricas no paciente inconsciente ou paralisado (através do fechamento da traquéia a partir do esôfago) e substituir um tubo endotraqueal. Existem muitos processos patológicos e condições de emergência que tornam necessária uma traqueostomia.

PROCEDIMENTO

O procedimento cirúrgico normalmente é realizado na sala de cirurgia ou em uma unidade de terapia intensiva, onde a ventilação do paciente pode ser bem controlada e a técnica asséptica ótima pode ser mantida. É feita uma abertura cirúrgica no segundo e terceiro anéis traqueais. Depois que a traquéia é exposta, insere-se um tubo de traqueostomia com balão de tamanho apropriado. O balão é uma inserção insuflável no tubo de traqueostomia de se destina a ocluir o espaço entre as paredes da traquéia e o tubo, visando permitir a ventilação mecânica efetiva e minimizar o risco de aspiração.

O tubo de traqueostomia é mantido na posição através de fitas apertadas ao redor do pescoço do paciente. Em geral, uma compressa de gaze estéril é colocada entre o tubo e a pele para absorver a drenagem e evitar a infecção.

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

1. Reúna o equipamento necessário, inclusive luvas esterilizadas, peróxido de hidrogênio, soro fisiológico ou água destilada, cotonetes, curativos e fitas entrelaçadas (e o tipo de tubo prescrito, quando o tubo deve ser trocado).

Um tubo com balão (ar injetado no balão) é necessário durante a ventilação mecânica. Um balão de baixa pressão é utilizado de maneira mais comum,

Os pacientes que precisam do uso de um tubo de traqueostomia por longo prazo e que podem respirar espontaneamente usam, em geral, um tubo metálico, sem balão.

2. Forneça instrução ao paciente e a família sobre os pontos principais para o cuidado da traqueostomia, começando sobre como inspecionar o curativo da traqueostomia para umidade e drenagem.

3. Realize a higiene das mãos.

4. Explique o procedimento ao paciente e a família quando apropriado.

5. Calce luvas limpas, remova e jogue fora o curativo sujo em um recipiente de biossegurança.

6. Prepare os suprimentos esterilizados, inclusive o peróxido de hidrogênio, soro fisiológico ou água destilada, cotonetes, curativos e esparadrapo.

7. Calce luvas esterilizadas. (Alguns médicos aprovam a técnica limpa para pacientes de traqueostomia por longo prazo em casa.).

8. Limpe a ferida e a placa do tubo de traqueostomia com cotonetes umedecidos com peróxido de hidrogênio. Lave com soro fisiológico esterilizado.

9. Embeba a cânula interna no peróxido e lave com soro fisiológico ou substitua por uma nova cânula interna descartável.

10. Remova a fita entrelaçada suja com esparadrapo limpo, depois que a nova fita estiver na posição. Coloque a fita entrelaçada limpa na posição para fixar o tubo de traqueostomia ao introduzir uma extremidade da fita através da abertura lateral da cânula externa. Pegue a fita ao redor da parte posterior do pescoço do paciente e enfie através da abertura oposta da cânula externa. Junte ambas as pontas de modo que elas se encontrem de um lado do pescoço. Amarre a fita até que apenas dois dedos possam ser confortavelmente introduzidos sob ela. Fixe com um nó. Para uma nova traqueostomia, duas pessoas devem assistir nas trocas da fita.

11. Remova as fitas antigas e descarte-as em um recipiente de biossegurança.

12. Embora algumas traqueostomias de longo prazo com estomas cicatrizados possam não precisar de um curativo, outras traqueostomias sim. Nesses casos, utilize um curativo de traqueostomia esterilizada, adaptando-o firmemente sob as fitas entrelaçadas e a aba do tubo de traqueostomia, de modo que a incisão seja coberta.

ASPIRANDO O TUBO TRAQUEAL

Quando um tubo de traqueostomia ou endotraqueal está na posição, geralmente é necessário aspirar as secreções do paciente por causa da eficácia diminuída do mecanismo da tosse. A aspiração traqueal é realizada quando os sons respiratórios ou adventícios são detectados ou sempre que as secreções estão nitidamente presentes. A aspiração desnecessária pode causar bronco espasmos e causar um trauma mecânico à mucosa traqueal.

Todo equipamento que entra em contato direto com a via aérea inferior do paciente deve ser estéril para evitar as infecções pulmonar e sistêmica avassaladoras. Nos pacientes sob ventilação mecânica, um caráter de aspiração em linha pode ser utilizado para permitir a aspiração rápida, quando necessária, e para minimizar a contaminação cruzada de patógenos transmitidos pelo ar. Um aparelho de aspiração em linha permite que o paciente seja aspirado sem precisar ser desconectado do circuito do ventilador.

REALIZANDO A ASPIRAÇÃO TRAQUEAL

Equipamento

  • Sondas de aspiração
  • Luvas
  • Óculos para proteção dos olhos
  • Cuba para solução de soro fisiológico estéril para a irrigação
  • Bolsa de reanimação manual com oxigênio suplementar
  • Fonte de aspiração

Procedimento

  • Explicar o procedimento para o paciente antes de começar e oferecer a tranquilização durante a aspiração; o paciente pode ficar apreensivo em relação à sufocação e a incapacidade de se comunicar.
  • Começar realizando a higiene das mãos.
  • Ligar a fonte de aspiração (a pressão não deve exceder 120mmhg).
  • Abrir o kit da sonda de aspiração.
  • Encher a cuba com soro fisiológico esterilizado.
  • Ventilar o paciente com a bolsa de reanimação manual e oxigênio de alto fluxo.
  • Calçar a luva esterilizada na mão dominante.
  • Pegue a sonda de aspiração com a mão enluvada e conecte-a ao vácuo.
  • Hiperoxigene os pulmões do paciente fazendo várias respirações profundas. Instile o soro fisiológico dentro da via aérea apenas quando existirem secreções espessas e tenazes.
  • Introduza a sonda de aspiração pelo menos até o final do tubo sem aplicar o vácuo, apenas até o ponto suficiente para estimular o reflexo da tosse.
  • Aplique o vácuo enquanto puxa e roda suavemente o cateter em 360º (não mais que 10 a 15 segundos, porque a hipóxia e as disritmias podem se desenvolver, levando à parada cardíaca).
  • Reoxigene e insufle os pulmões do paciente fazendo várias respirações.
  • Repita as três ultimas etapas até que a via aérea esteja limpa.
  • Lave a sonda na cuba com soro fisiológico esterilizado entre as tentativas de aspiração, quando necessário.
  • Aspire a cavidade orofaríngea depois de terminar a aspiração traqueal.
  • Lave o equipo de aspiração.
  • Despreze a sonda, as luvas e a cuba da maneira apropriada.

Orientação aos pacientes traqueostomizados

Informar aos pacientes os sinais de obstrução, como:

  • Acessos freqüentes de tosse;
  • Sensação de asfixia, ou de "estar se afogando no seco", falta de ar;
  • Respiração ruidosa (barulhenta) e com esforço;
  • Dificuldade para respirar ao deitar (dificuldade para dormir deitado);
  • Falta de ar após pequenos esforços. E pele pode ficar muito pálida ou azulada;
  • Engasgos freqüentes.

Observação importante: o paciente traqueostomizado não se torna dependente dos outros. A pessoa traqueostomizada pode se cuidar sozinha, pois a traqueostomia e a cânula não interferem no dia-a-dia. Para aprender a mexer na cânula e na traqueostomia, basta um treinamento simples com a equipe de enfermagem no hospital.

O paciente no momento da alta recebe orientações quanto ao manuseio, limpeza da cânula, como realizar o curativo, como limpar a traqueostomia e o que fazer em situações de dificuldade.

Cuidados com a traqueostomia

1- Instruir o paciente a trocar o conjunto completo de cânula todos os dias ou quantas vezes forem necessárias, de preferência com horários (Ex: as 7:00h e as 21:00h);

2 - Instruir o paciente a ter todo o material para troca sempre a mão, como:

- Conjunto completo de cânula esterilizada (já com cadarço);

- Lubrificante para a cânula;

- Gaze para acolchoar e outra para limpar ao redor do traqueostoma.

3- Sempre que o conjunto de cânula for trocado deve ser esterilizado da seguinte maneira:

- Retire o cadarço antigo. Lave-o ou jogue-o fora se estiver muito esfiapado;

- Coloque o conjunto de cânula de molho em água e sabão por alguns minutos;

- esfregar bem a cânula e a subcânula por dentro e por fora usando uma esponja ou uma tira de tecido com sabão;

- Enxaguar com água corrente;

- Esterilize o conjunto completo em água fervente por no mínimo 10 minutos;

- Após a esterilização guardar em recipiente com tampa.

Observação: Os recipientes e materiais usados para a limpeza devem ser reservados só para esse uso.

Outras observações:

  • Mantenha uma boa higiene na área ao redor com sabonete neutro e água limpa, pelo menos duas vezes ao dia;
  • Utilize um acolchoado entre a cânula e a pele do pescoço, mantendo-o sempre limpo e seco. Isso evitará que a cânula incomode ou irrite a pele ao redor do traqueostoma;
  • Mantenha a traqueostomia protegida por um avental pequeno (rede de crochê) para evitar a entrada de poeira e principalmente o ressecamento da traquéia e dos brônquios.

Complicações da traqueostomia

As complicações da traqueostomia podem ser divididas em três grupos: Intra-operatórios, complicações precoces e complicações tardias.

Intra-operatórias:

  • Sangramento: O sangramento das veias jugulares anteriores ou do istmo da tireóide é facilmente controlado com ligaduras e cauterização cuidadosas. Manter a dissecção na linha média evita a lesão das artérias carótidas ou jugulares.
  • Mau posicionamento da cânula: A presença de sangramento, exposição deficiente das estruturas, istmo tireoidiano intacto, ou inexperiência podem levar a um posicionamento do estoma, tanto muito alto quanto muito baixo, na traquéia ou até mesmo, à colocação da cânula no espaço pré-traqueal. Dificuldade na ventilação, enfisema mediastinal, pneumotórax e dificuldade em aspirar através da cânula, podem ser sinais de um posicionamento inadequado desta. O tratamento consiste na imediata remoção e reinserção, ou estabelecimento da intubação translaríngea e ventilação.
  • Laceração traqueal ou fístula traqueoesofágica: Pode ocorrer lesão iatrogênica da parede traqueal ou da parede esofágica durante o procedimento. Esta complicação pode ser evitada com ema exposição da traquéia e introdução cuidadosa da cânula;
  • Lesão do nervo laríngeo recorrente: Pode ocorrer, se a dissecção é, inadvertidamente, efetuada lateralmente à traquéia. Felizmente. É uma complicação rara. E evitada com a dissecção restrita à linha média;
  • Pneumotórax e Pneumomediastino: Pneumomediastino pode ocorre devido a um mau posicionamento da cânula, como descrito anteriormente, que leva a dissecção de ar através do tecido conjuntivo mediastinal. Pneumotórax pode ocorrer por lesão direta da cúpula pleural, ou ruptura de uma bolha pulmonar
  • Parada cardiorespiratória: ocorre devido à perda do controle das vias aéreas, pode ser evitada com a manutenção da intubação translaríngea, até que a realização da traqueostomia seja assegurada e confirmada. Nos pacientes com obstrução das vias aéreas que não possuem previamente um tubo endotraqueal, a traqueostomia é melhor realizada com anestesia local e sedação mínima.

Complicações precoces:

  • Sangramento: O sangramento é a maior causa de complicação no período pós-operatório precoce. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevação da cabeceira do leito, troca de curativos e compressão local. Mas sangramentos maiores devem ser tratados em ambiente cirúrgico,para uma adequada revisão da hemostasia, com ligadura dos vasos sangrantes.O sangramento vultuoso é raro, e geralmente é devido a uma lesão inadvertida na artéria inominada. Técnicas para minimizar esta complicação incluem: manter sempre a dissecção na linha média, afastamento lateral dos tecidos por planos anatômicos e uso da ligadura,ao invés da cauterização dos vasos sanguíneos.
  • Infecção da ferida: a traqueostomia é uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos periostômicos ou celulite são raros,considerando que a ferida é deixada aberta. E, caso ocorram, são tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica. A antibioticoprofilaxia é contra-indicada;
  • Enfisema subcutâneo: Aproximadamente 5% das traqueostomias desenvolvem enfisema subcutâneo. Normalmente, regride em 48h, mas deve alertar o cirurgião para conferir o correto posicionamento da cânula, assim como excluir penumotórax ou pneumomediastino, com uma radiografia torácica;
  • Desposicionamento da cânula: É mais problemático quando ocorre nos primeiros cinco a sete dias, pois ainda há um trajeto delimitado da pele até a luz traqueal. Fios de reparo deixados nos bordos as abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no reposicionamento da cânula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoço curto.
  • Disfagia: Alguns pacientes com traqueostomia apresentam queixa de sensação de "bolo na garganta’. A disfagia propriamente dita também pode ocorrer, mas em uma proporção bem menor.

Complicações tardias:

  • Estenose traqueal ou subglótica: A colocação da cânula traqueal próxima a área da glote, que ocorre na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode levar ao edema e eventual estenose subglótica. Sintomas iniciais são: dispnéia aos esforços, tosse, incapacidade de limpar secreções e estridor inspiratório ou expiratório. É importante frisar que: qualquer paciente com estes sintomas, após algum período de intubação ou traqueostomia, deve ser assumido como portador de obstrução mecânica, até provem o contrário. Estenoses traqueais sintomáticas devem ser tratadas com ressecção traqueal segmentar e reconstrução, sempre que possível.
  • Fístula traqueoinominada: Felizmente esta grave complicação ocorre em menos de 5% das traqueostomias. Um sangramento "sentinela" de sangue vivo ou pulsação da cânula de traqueostomia são sinais que devem levar à suspeita desta complicação, e requerem tratamento cirúrgico imediato
  • Fístula traqueoesofágica: É uma complicação que ocorre em menos de 1% das traqueostomias, porém causa contaminação da árvore traqueobrônquica e interfere na adequada nutrição. Normalmente é devido á excessiva pressão do cuff da cânula contra uma SNG rígida;
  • Fístula traqueocutânea: Ocasionalmente, um estoma traqueal não fecha espontaneamente após a remoção da cânula traqueal, fato que ocorre, principalmente com a traqueostomia prolongada. Está é uma complicação benigna e pode ser tratada com a ressecção do trato epitelial, permitindo assim, uma cicatrização secundária;
  • Dificuldade de extubação: As causas usuais de dificuldade de extubação são: a presença de granuloma ou edema no local do estoma. Alguns granulomas são facilmente ressecados por laser endoscópico. Por vezes, particulamente em crianças, os pacientes são relutantes em retirar as cânulas de traqueostomia, Isso pode ser manejado com a troca da cânula por números progressivamente menores.


Conclusão

Contribuir para a melhora do cliente é uma intervenção de enfermagem que mostra um cuidado dos profissionais em desenvolver uma assistência qualificada, preocupando-se e dedicando-se a uma assistência de enfermagem holística, humanizada e de melhor qualidade ao paciente traqueostomizado e a atenção às necessidades fisiológicas e psicológicas destes pacientes, como possível na prática, sendo no que se refere à promoção da saúde do cliente imprescindível .


Bibliografia:

BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico. 10ª Edição, Vol.1. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2005.

Sites:

Disponível em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=116. Visitado em: 08/10/06 as: 21h55minh.

Disponível em: http://www.medstudents.com.br/residencia_medica/vo101n01/souza.htm Visitado em: 08/10/06 as: 21h46minh.

Disponível em: http://www.amcc.org/traqueostomizado.htm . Visitado em: 08/10/06 as: 22h27min.

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