Epidemiologia da Infecção por Infecção por Helicobacter Pylori

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Tema: Helicobacter Pylori

HELICOBACTER PYLORI


RESUMO

O Helicobacter pylori é um agente patogênico ampalmente distribuído no mundo, estando envolvido no desenvolvimento de várias doenças gastrointestinais. Atualmente a infecção pela cepa virulenta (CagA+) do H. pylori é considerado um dos principais fatores etiológicos para o desenvolvimento de ulcerações gástricas. Baseado nessa informação, investigamos a soroprevalência das cepas virulentas entre os pacientes com úlcera gástrica da nossa região, utilizando testes sorológicos para detecção de anticorpos contra o H. pylori e a proteína CagA. A virulência de Helicobacter pylori em doenças gastroduodenais está relacionada à presença de ilha de patogenicidade (cagPAI) que ocorre em algumas cepas. A infecção pelo cagPAI induz a secreção de IL-8, aumenta a proliferação epitelial, podendo ter um papel importante na carcinogênese. Nosso objetivo foi detectar HP e o gene cagA (marcador de cagPAI) pela técnica de PCR (polymerase chain reaction), correlacionando com os achados histológicos, de proliferação e apoptose.

Palavras Chaves: Helicobacter pylori. Infecções por helicobacter, Prevalência, Fatores de risco.

ABSTRACT

Helicobacter pylori is a pathogenic agent with a worldwide distribution and is involved in the development of many gastrointestinal diseases. Nowadays infection with the virulent strain CagA+ of H. pylori is considered one of the main etiological factors in the development of gastric ulcer. Based on this information, we investigated the seroprevalence of virulent strains among patients with gastric ulcer from one region, using serologic tests to detect antibodies against H. pylori and CagA protein. The virulence of Helicobacter pylori in diseases gastroduodenais is related to the presence of Patogenicidade Island (cagPAI) that happens in some stumps. The infection for the cagPAI induces the secretion of IL-8, it increases the proliferation epithelial, could have an important paper in the carcinogenesis. Our objective was to detect HP and the gene defecates (cagPAI marker) for the technique of PCR (polymerase chain reaction), correlating with the histological discoveries, of proliferation and apoptosis.

KEYWORDS: Helicobacter pylori. Helicobacter infections, Prevalence. Risk factors.


1. INTRODUÇÃO

Em 1893, Bizzozero e colaboradores relataram, pela primeira vez, a presença de organismos espiralados no estômago de cães. Três anos mais tarde, Salomon também descreveu espiroquetas no estômago de cães e gatos. Posteriormente, estas observações foram confirmadas por outros autores, como Balfour, que em 1906 detectou microrganismos espiralados em úlceras gástricas e duodenais de cães e macacos. No mesmo ano, a presença de microrganismos no estômago e no vômito de pacientes com câncer gástrico foi detectada por Krienitz. Em 1924, Luck & Seth descreveram a atividade da enzima uréase na cavidade gástrica. Em 1954, postulou-se que a presença desta bactéria não passava de contaminação da mucosa, ocorrendo certo descaso com as pesquisas e publicações nesta área.

A infecção por Helicobacter. pylori ocorre mundialmente, havendo diferenças significativas na prevalência da bactéria quanto ao desenvolvimento regional. Em geral, o número de pessoas infectadas é superior em países em desenvolvimento, comparando-se com a prevalência nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos e Austrália, por exemplo, a taxa de infecção oscila entre 19 e 57%, já em países como China, Tailândia e Índia a prevalência pode chegar a 90%.

Até pouco mais de uma década, a patogênese da gastrite, úlcera gástrica, duodenite e úlcera duodenal era atribuída basicamente ao desequilíbrio entre mecanismos de defesa do hospedeiro e secreção ácida (MULTICENTRE TRIAL, 1979; WATT, 1991).

No início dos anos 80, Marshall (1983) & Warren (1983) isolaram, pela primeira vez, o Helicobacter pylori na mucosa gástrica de um paciente com gastrite crônica. Esse fato desencadeou profundas alterações em muitos princípios básicos da gastroenterologia. (MARSHALL, 1983; WARREN, 1983)

O Helicobacter pylori é uma bactéria Gram negativa de forma espiralada, com distribuição universal, sendo considerado a causa de infecção crônica mais freqüente em humanos. Estima-se que cerca de 60% da população global estejam acometidos por esse microorganismo (CAVE, 1996; CAVE, 1997)

A infecção pelo Helicobacter pylori provoca grande desconforto em milhares de pessoas e leva à morte pelo menos 1 milhão de indivíduos anualmente, dada sua abrangência. Esses fatos têm sido subestimados pelas autoridades de saúde pública e por especialistas em doenças infecciosas.(SULLIVAN, 1990; TEBBE, 1996).

A infecção pelo Helicobacter pylori é considerada a principal causa de gastrite crônica ativa (ASHORN, 1995; KAWAGUCHI, 1996). Estudos sugerem que esse agente desempenha importante papel na gênese da úlcera péptica (RAUWS, 1990). Após a constatação de que a erradicação do Helicobacter pylori acarreta a cicatrização da doença ulcerativa péptica, estabeleceu-se (em 1987) que todos os pacientes com doença ulcerativa péptica relacionada ao Helicobacter pylori deveriam receber tratamento específico para o agente. Atualmente, esse é o único consenso a que se chegou quanto ao tratamento da infecção pelo Helicobacter pylori.

Várias evidências apontam para possível papel do Helicobacter pylori na patogênese do adenocarcinoma gástrico. Em 1994, a bactéria foi classificada como carcinógeno do tipo 1 para câncer de estômago pelo International Agency for Research on Cancer (órgão subordinado à Organização Mundial da Saúde).

O câncer gástrico é a segunda causa de morte no mundo, com incidência de 800.000 casos por ano. Eslick et al (1999), em metanálise envolvendo 42 estudos, determinaram que a infecção pelo Helicobacter pylori esteja associada a um risco duas vezes maior para o desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico. Acredita-se que mais de um terço dos carcinomas gástricos seja atribuído à infecção pelo Helicobacter pylori.

Outras afecções associadas à infecção pelo Helicobacter pylori são linfoma de tecido linfóide associado à mucosa gástrica, dispepsia não-ulcerativa (BARDHEN, 1994; BERNERSEN, 1992) doenças coronarianas e cardiovasculares (MENDALL, 1992), urticária idiopática crônica (REBORA, 1995), doenças auto-imunes: púrpura de Henoch-Shönlein (REINAUER, 1995), trombocitopenia auto-imune (GASBARRINI, 1998), síndrome de Sjögren (FIGURA, 1994) e enxaqueca (GASBARRINI, 1998a)

Estudos indicam que existe aumento na incidência de refluxo gastroesofágico (RGE) após erradicação do Helicobacter pylori da mucosa gástrica. Especula-se que a infecção gástrica pelo Helicobacter pylori pode exercer algum efeito "protetor" contra o desenvolvimento de esofagite e esôfago de Barrett (lesões reconhecidas como pré-cancerígenas), porém não está estabelecida a associação do RGE após a erradicação do Helicobacter pylori e o aumento da incidência do adenocarcinoma de esôfago.

Admite-se que a infecção pelo Helicobacter pylori seja adquirida principalmente na infância e, a menos que tratada, pode permanecer por décadas e provavelmente por toda a vida do indivíduo. Esses dados são de altíssima relevância, pois estudos demonstram que o tempo de duração da infecção está diretamente relacionado ao desenvolvimento de patologias associadas, particularmente a doença ulcerativa péptica e o carcinoma gástrico.

Em relação à epidemiologia da infecção pelo Helicobacter pylori, vários conceitos estão bem estabelecidos, porém outros permanecem completamente obscuros, principalmente os relacionados à via de transmissão da bactéria. Esse fato acarreta extrema dificuldade na elaboração de normas para a prevenção da doença.

1.1. OBJETIVOS

1.1.1. Objetivos Gerais

Revisão da epidemiologia da infecção por infecção por Helicobacter Pylori

1.1.2. Objetivos Específicos

  • Analisar a incidência de contaminação pelo Helicobacter Pylori;
  • Descrever as formas de diagnostico e tratamento do Helicobacter pylori;
  • Analisar As Formas de Prevenção do Helicobacter Pylori.

1.2. JUSTIFICATIVA

A úlcera gástrica é geralmente única, predomina na pequena curvatura do antro, próximo a incisura angular, em região adjacente à mucosa secretora de ácido. Está relacionada à deficiência dos fatores defensivos da mucosa, não sendo capazes de proteger o epitélio contra os efeitos corrosivos do ácido e pepsina9. Parece que, o maior responsável pela diminuição da resistência da mucosa ao ataque do ácido é a inflamação crônica. Postula-se então, que o Helicobacter pylori associado à gastrite, seriam os agentes responsáveis pela diminuição da defesa da mucosa. A infecção pelo Helicobacter pylori leva a um processo inflamatório agudo ou crônico da mucosa gástrica. Dessa forma, as úlceras gástricas ocorrem na presença de gastrite crônica superficial ou atrófica, desenvolvendo-se no limite do processo inflamatório.

O Helicobacter pylori produz várias proteínas que parecem mediar ou facilitar seus efeitos deletérios sobre a mucosa gástrica. Atualmente, tem sido bastante ressaltada a associação da citotoxina CagA com aumento da inflamação gástrica e consequentemente, com quadros clínicos mais graves. As cepas virulentas (CagA+) induzem forte processo inflamatório, com denso infiltrado de neutrófilos, que causam graves danos à mucosa gástrica.

A literatura pesquisada sugere que a soro prevalência para o antígeno CagA do Helicobacter pylori em adultos com úlcera gástrica está aumenta, existindo uma associação entre a presença do CagA e o risco aumentado de desenvolver úlcera péptica e câncer gástrico.

Estudos sorológicos têm demonstrado que pacientes com úlcera péptica e tumor gástrico são mais freqüentemente infectados por cepas virulentas, cerca de 60% a 100%, sugerindo que o gene CagA pode ser considerado um marcador genotípico e fenotípico para linhagens virulentas.

Pelo exposto, esse estudo se justifica com a intenção de contribuir para esclarecer a associação entre as cepas Tipo I e o desenvolvimento da úlcera gástrica, mediante a análise da resposta imunológica humoral e da prevalência do gene CagA em pacientes com úlcera gástrica.

1.3. METODOLOGIA

Os objetivos deste trabalho é uma revisão da literatura. Considera-se o paradigma interpretativo o mais adequado ao objeto em estudo. O padrão interpretativo, assim como o funcionalista, preocupa-se com a regulação social, porém de um ponto de vista subjetivista (LAKATOS & MARCONI, 2001). Assim, para melhor considerar a subjetividade, opta-se por uma pesquisa qualitativa.

Como método de abordagem, a pesquisa foi conduzida de forma indutiva, realizada em três etapas: a observação dos fenômenos, a descoberta da relação entre eles e a generalização da relação (LAKATOS & MARCONI, 2001). Utilizou-se também como método de procedimentos, o estudo de caso, definido como uma investigação empírica que investiga um fenômeno contemporâneo, dentro de seu contexto da vida real (YIN, 2001).

1.3.1. Natureza da Pesquisa

Conforme a natureza, a pesquisa pode ser definida como básica, pois objetiva produzir novos conhecimentos. Define-se entendesse por pesquisa básica "o tipo de estudo que tem por objetivo gerar conhecimentos novos, úteis para o avanço da ciência sem aplicação prática prevista". Do ponto de vista da abordagem do problema, a pesquisa classifica-se como qualitativa. Silva e Menezes (2001) citam que a pesquisa qualitativa "considera que tudo pode ser quantificável, o que significa traduzir em números opiniões e informações para classificá-los e analisá-los".

Com relação aos objetivos a pesquisa pode ser classificada como exploratória. Gil (2002) define a pesquisa exploratória como sendo a pesquisa que "têm como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema com vistas a torná-lo mais explicito ou a construir hipóteses". Para Selltiz et al (apud GIL, 2002) na maioria dos casos, a pesquisa exploratória envolve:

  • Levantamento bibliográfico;
  • Entrevistas com pessoas que tiveram experiências práticas com o problema pesquisado; e
  • Análise "de exemplos que estimulem a compreensão".

Serão utilizados neste trabalho dois tipos de pesquisas, a saber: a pesquisa bibliográfica, constituída principalmente de artigos científicos e livros, visto que permite a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla; e a pesquisa documental. Embora esta última se assemelhe à pesquisa bibliográfica, permite que se tenha acesso a documentos tipo: reportagens de jornal, relatórios de pesquisa, documentos oficiais, entre outros. Foram utilizadas informações de artigos publicados em revistas científicas nacionais e internacionais, selecionadas das bases de dados.


2. HELICOBACTER PYLORI

Helicobacter Pylori é a denominação da bactéria causadora de infecção no estômago. Esta infecção pode contribuir para o desenvolvimento de doenças como gastrite, úlcera e câncer de estômago. É útil ter noções como funciona o aparelho digestivo para entender como a infecção pode ocorrer. Quando o alimento é deglutido ele passa pelo esôfago e entra no estômago. O ácido produzido pelo estômago ajuda no processo de triturar os alimentos. A parte mais estreita e inferior do estômago é chamada de antro. O antro contrai freqüentemente e vigorosamente empurrando o alimento para o intestino delgado. O duodeno é a 1ª parte do intestino delgado, imediatamente após o estômago. O estômago é recoberto por uma camada de muco protera contra o próprio ácido produzido pelo estômago. É de conhecimento que o álcool, a aspirina e drogas antiinflamatórias destroem esta camada protetora de muco. Isto permite que o ácido danifique as células do estômago. Até 1980, não se conhecia o Helicobacter pylori, hoje conhecido como o agente de maior agressão sobre as células do estômago.

O gênero Helicobacter foi definido por estudos de composição do RNA ribossômico (ROMANIUK, 1987), de seqüenciamento e hibridação do DNA da bactéria (GODWIN, 1989). Este gênero, juntamente com outros (Campylobacter, Arcobacter e Wolinella), constitui a superfamília VI de bactérias gram-negativas definidas por Vandamme et al. (1991).

A morfologia do Helicobacter pylori, observada à microscopia ótica e eletrônica, é homogênea, apresentando-se com estrutura encurvada ou espiralada, de superfície lisa e extremidades arredondadas, móvel, não-esporulada e microaerófila. Mede aproximadamente 0,5µm a 0,1µm de largura e 3µm de comprimento, possuindo de quatro a seis flagelos unipolares embainhados e bulbos terminais nas extremidades lisas.

O gênero Helicobacter é composto atualmente de, no mínimo, 27 espécies que compartilham propriedades comuns, especialmente aquelas relacionadas com a vida no estômago, onde podem localizar-se no fundo e no corpo, mas é principalmente no antro onde as bactérias são encontradas em maior densidade (BLASER, 2001). O Helicobacter pylori pode distribuir-se de maneira focal, segmentar ou difusa ao longo da mucosa gástrica (WARREN, 1984), localizando-se no interior ou sob a camada de muco que recobre o epitélio da superfície ou das fovéolas, em íntimo contato com a membrana luminal das células epiteliais que revestem a mucosa gástrica.

O Helicobacter pylori possui capacidade excepcional de aderência (THOMSEN, 1990). É adaptado para colonizar somente a mucosa gástrica, sendo observado raramente em áreas de metaplasia intestinal. No duodeno, a bactéria coloniza áreas de metaplasia gástrica (MARSCHALL, 1985; QUEIROZ, 1993), fator de grande importância para seu papel na patogênese da úlcera péptica duodenal. A afinidade do Helicobacter pylori pelas células mucíparas gástricas deve-se à composição neutra do muco gástrico, diferente dos mucopolissacarídeos ácidos produzidos pelas células caliciformes da metaplasia intestinal (QUEIROZ, 1993).

A infecção pelo Helicobacter pylori induz inflamação persistente na mucosa gástrica com diferentes lesões orgânicas em humanos, tais como gastrite crônica, úlcera péptica e câncer gástrico. Os fatores determinantes desses diferentes resultados incluem a intensidade e a distribuição da inflamação induzida pelo Helicobacter pylori na mucosa gástrica. Evidências recentes demonstram que cepas do Helicobacter pylori apresentam diversidade genotípica, cujos produtos acionam o processo inflamatório por meio de mediadores e citocinas, que podem levar a diferentes graus de resposta inflamatória do hospedeiro, resultando em diferentes destinos patológicos. Cepas Helicobacter pylori com a ilha de patogenicidade Cag induzem resposta inflamatória mais grave, através da ativação da transcrição de genes, aumentando o risco para desenvolvimento de úlcera péptica e câncer gástrico. O estresse oxidativo e nitrosativo induzido pela inflamação desempenha importante papel na carcinogênese gástrica como mediador da formação ou ativação de cancerígenos, danos no DNA, bem como de alterações da proliferação celular e da apoptose.

2.1. Epidemiologia

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori aumenta com a idade, é maior nos países em desenvolvimento e em pessoas de baixo nível sócio-econômico (CAVE, 1996). É uma infecção mundial, ocorrendo em cerca de 40% da população nos países desenvolvidos e em 70% nos países em desenvolvimento (MÉGRAUD, 1989).

A infecção por Helicobacter pylori ocorre mundialmente, havendo diferenças significativas na prevalência da bactéria quanto ao desenvolvimento regional. Em geral, o número de pessoas infectadas é superior em países em desenvolvimento, comparando-se com a prevalência nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos e Austrália, por exemplo, a taxa de infecção oscila entre 19 e 57%, já em países como China, Tailândia e Índia a prevalência pode chegar a 90%.

Estudos epidemiológicos mostram que a incidência da infecção pelo Helicobacter pylori, parece ser maior quanto mais elevada for à faixa etária. Nos países desenvolvidos, a infecção é relativamente rara em crianças, e é adquirida em uma taxa constante de, aproximadamente, 0,5-2,0% ao ano, alcançando a prevalência de 20-40% na população adulta. Por outro lado, nos países em desenvolvimento, o Helicobacter pylori é adquirido rapidamente durante a primeira infância, como por exemplo na China, onde a taxa de infecção chega a 70% entre os adolescentes, e na Nigéria, onde a alta prevalência mostra dados chocantes, de 58% de crianças soropositivos com um ano de idade chegando a 91% após dez anos. Adicionalmente, outros estudos epidemiológicos, indicaram que em países desenvolvidos a taxa de infecção em crianças com idade inferior a 10 anos varia de 0 a 5%, enquanto em países em desenvolvimento essas taxas chegam a 60%.

Devido às suas dimensões continentais e às desigualdades sócio-econômicas existentes no Brasil, é fundamental que estudos epidemiológicos sejam realizados em diferentes regiões do país. Um trabalho realizado no estado do Mato Grosso mostrou uma alta taxa de infecção pelo Helicobacter pylori entre crianças e adolescentes (77,5%), atingindo 84,7% na população adulta. Em outro estudo, realizado em Belo Horizonte, a prevalência desta bactéria foi de 34,1% em crianças e 81,7%.

Em países desenvolvidos o aumento da relação prevalência da infecção com a idade está relacionada ao efeito cohort, pois a maioria das pessoas foram infectadas na infância quando as condições sócio-econômicas e de saneamento básico eram piores. Posteriormente, as gerações mais jovens foram infectadas menos freqüentemente, devido à melhoria do saneamento básico. A incidência da infecção por Helicobacter pylori, nos países desenvolvidos, é menor comparando-se com os países em desenvolvimento, o que confirma que a situação sócio-econômica, é um fator determinante e importante, indicando a necessidade de serem realizados mais estudos epidemiológicos.

2.2. Infecção pela Helicobacter Pylori

O Helicobacter pylori é um bacilo espiral Gram negativo, de crescimento lento, microaerofílico. Possui flagelos, o que lhe permite uma grande mobilidade. Sua principal característica bioquímica é a abundante produção da enzima uréase. Esta, tem papel crucial na fase inicial de colonização do epitélio gastrintestinal, e por isso, tornou-se um importante marcador da presença do microrganismo.

Os produtos decorrentes do metabolismo da bactéria, como enzimas por elas produzidas atacam as células do estômago. Como há uma infecção, o organismo procura defender-se movendo glóbulos brancos (células de defesa) para o estômago e o organismo produz anticorpos contra o Helicobacter pylori. A infecção do Helicobacter pylori geralmente ocorre quando o indivíduo ingere a bactéria pela alimentação, líquidos ou utensílios contaminados. É uma das infecções mais comuns no mundo, superada apenas pela cárie dentária. A taxa de infecção aumenta com a idade, ocorrendo mais freqüentemente em pessoas de idade mais avançada. Também é freqüentemente em pessoas jovens em países em desenvolvimento como o nosso onde as condições de saneamento básico são deficientes. Na maioria dos casos não há sintomas. Em outras palavras, a pessoa pode ter a bactéria e não sentir nada. A infecção permanece localizada na área do estômago e provavelmente persiste a menos que seja feito um tratamento adequado.

2.3. Incidência

Em virtude da impossibilidade de se detectar o início da infecção pelo Helicobacter pylori, sua incidência geralmente é determinada de forma indireta, com base nos dados da prevalência.

Nos países desenvolvidos, a taxa de incidência da infecção pelo Helicobacter pylori (percentagem de crianças susceptíveis ao ano) em crianças é de 1,9% nos EUA, de 1,1% no Japão, de 2,7% na Inglaterra e de 0,3% na Finlândia. Em países em desenvolvimento como a Tailândia, a taxa de incidência é significativamente maior, atingindo índices de até 5% ao ano.(ASHORM, 1995; BAKER, 1994; KUIPERS, 1993; MALATAY, 1999; PEREZ-PEREZ, 1990).

Em adultos de países desenvolvidos, a incidência extrapolada é de 0,1% a 1% das pessoas susceptíveis ao ano, índices semelhantes aos encontrados nos países em desenvolvimento (ALBENQUE, 1990; MITCHELL, 1992; PEREZ-PEREZ, 1990).

No Brasil, Rocha et al (1993) registraram a incidência de 4% ao ano em crianças de Belo Horizonte.

2.4. Taxa de Reinfecção

A eliminação da infecção pelo Helicobacter pylori é avaliada por cultura e histopatologia de material obtido por biópsia endoscópica de região antral da mucosa gástrica, quatro semanas após o término da antibioticoterapia (VAN DER HULST, 1996).

Mesmo após erradicação bem-sucedida, pode ocorrer a reinfecção, pois a resposta imunológica gerada durante a infecção por Helicobacter pylori, apesar de intensa, não protege contra infecções subseqüentes. Estudos clínicos e moleculares, porém, indicam que a recrudescência da infecção e a transmissão iatrogênica são responsáveis por grande parte dos casos de soroconversão pós-tratamento, particularmente quando ocorre nos primeiros 12 meses após a erradicação do agente (CAVE, 1996; CUTLER, 1993; GHONEIM, 1996; VAN DER HULST, 1996; XIA, 1995).

Nos países em desenvolvimento, a reinfecção pós-sucesso terapêutico é freqüente (aproximadamente 50% dos casos), atingindo índices de até 100% dos casos ao ano, como se pode observar no Peru (SACK, 1993) Entretanto, nos países industrializados, a taxa de reinfecção varia entre 0,6% a 4,7% ao ano.

No Brasil, a taxa de reinfecção é de aproximadamente 13,5% ao ano, fato que provavelmente superestima a real incidência da doença.

2.5. Mecanismos de Transmissão

A forma exato da transmissão do Helicobacter pylori é desconhecido; o único fato universalmente aceito é que a bactéria só consegue alcançar a mucosa gástrica pela boca, pois trata-se de microorganismo não-invasivo. O organismo é frágil em condições laboratoriais, sugerindo limitada viabilidade fora do hospedeiro.

As altas taxas de prevalência em indivíduos que vivem em condições de aglomeração humana sugerem que a transmissão pessoa-pessoa seja um mecanismo importante na transmissão do agente.118 Entretanto, ainda não é possível determinar se a principal via de transmissão é oral-oral ou fecal-oral. É provável que ambas atuem simultaneamente em níveis populacionais.

2.6. Transmissão por via oral-oral

O Helicobacter pylori pode ser detectado na cavidade oral por meio de cultura ou PCR de materiais, como saliva e placa dentária. Em pacientes infectados sintomáticos, o isolamento da bactéria varia de 0% a 100%. Observa-se a mesma discrepância nos resultados obtidos por PCR. Não está estabelecido se a diferença entre os relatos é devida à população examinada, aos métodos de coleta de material e/ou a técnicas laboratoriais.(BOURK, 1996; LAMBERT, 1993)

A cavidade oral tem sido proposta como reservatório da infecção e reinfecção pelo Helicobacter pylori, pois a regurgitação do suco gástrico pode contaminar a boca, predispondo a colonização por essa bactéria por tempo não determinado. Além disso, observa-se que o tratamento da infecção por Helicobacter pylori por via sistêmica não erradica o agente em placa dentária, permitido que a boca atue como reservatório permanente da bactéria (DESAI, 1991)

Na literatura, vários estudos sugerem importante participação da via oral-oral na transmissão do Helicobacter pylori Goodmam et al, (1996), na Colômbia, detectaram maior freqüência da infecção entre indivíduos que bebem em copos previamente utilizados por outras pessoas e não lavados. Mecanismos de transmissão similares ocorrem na China, onde as pessoas têm o hábito de se alimentar no mesmo recipiente, favorecendo a transmissão do Helicobacter pylori por talheres (chopsticks) contaminados, e na Gâmbia, onde as famílias também fazem suas refeições usando tigelas comuns, alimentando-se com as próprias mãos.

Hipoteticamente, o Helicobacter pylori também pode ser transmitido por via oral-oral entre marido e mulher por meio da saliva contaminada por suco gástrico.

Schütze et al (1995) descreveram casos de pacientes reinfectados com cepas idênticas às de suas esposas assintomáticas, sugerindo que infecção e reinfecção podem acontecer por disseminação pessoa-pessoa.

O Helicobacter pylori apresenta alto grau de diversidade genotípica, e a maioria dos indivíduos praticamente carrega cepas com padrão único. A concordância de tipos moleculares encontrados entre membros da mesma família indica que a transmissão ocorre freqüentemente entre esses indivíduos. No entanto, não se pode descartar a possibilidade de esses elementos terem adquirido a doença por exposição à fonte comum de infecção.

2.7. Transmissão por via fecal-oral

A curva de prevalência da hepatite A relacionada à idade é considerada marcador para transmissão de agentes infecciosos por contaminação fecal-oral (PEREZ-PEREZ, 1990). Existe um paralelismo muito grande entre os perfis das curvas do Helicobacter pylori e da hepatite A na maioria das populações estudadas, particularmente nas dos países em desenvolvimento.

Apesar da constatação de que o Helicobacter pylori pode ser eliminado pelas fezes, não se conhece o mecanismo exato de transmissão do agente por essa via, assim como a real importância epidemiológica desse processo.

Em relação à transmissão por via fecal-oral em nível populacional, a disseminação de doenças infecciosas pela água baseia-se em sua contaminação por fezes.

Westblom et al (2003) detectaram presença de Helicobacter.. pylori por PCR em água de esgoto tratada, na cidade de Lima, Peru. E mais: Hulter et al (1996) em estudo realizado na mesma cidade, e Goodman et al (1996), em Aldena, Colômbia, identificaram, por meio de PCR, o Helicobacter pylori na água consumida para beber.

Sasaki et al (2000) constataram a presença de Helicobacter pylori por PCR em vários elementos presentes na natureza (água potável, de rio e de lago, terra do solo, moscas e estrume de vaca), em uma região do Japão onde a incidência da infecção pelo Helicobacter pylori é elevada.

Apesar das evidências, ainda se faz necessário provar a viabilidade desse organismo na natureza. Estudo epidemiológico realizado por Klein et al (1991) em Lima, verificou que crianças que consomem água fornecida por rede municipal apresentam risco três vezes maior de contrair a infecção pelo Helicobacter pylori que aquelas cujas residências são supridas por fonte de água da comunidade. Observou-se também que crianças de família de alto poder aquisitivo que consomem água da rede pública apresentam 12 vezes mais infecção que as de igual poder aquisitivo que utilizam água de outra fonte para o consumo. O estudo indica que, nessa cidade, a procedência da água está relacionada à infecção pelo H. pylori em crianças, independentemente de fatores socioeconômicos, representando um importante veículo para infecção pelo Helicobacter pylori.

Hopkins et al (2002) no Chile, e Goodman et al (1999), na Colômbia, demonstraram maior soropositividade pelo H. pylori nos indivíduos que consumiam vegetais crus. Esses alimentos são potenciais veículos de transmissão, pois podem ser contaminados pela água durante a irrigação ou durante a lavagem para o consumo.

2.8 Transmissão iatrogênica ou gastro-gástrica

Apesar de o isolamento do Helicobacter pylori no suco gástrico de pacientes infectados variar de 0% a 58% das amostras estudadas, esse material é rico em Helicobacter pylori (195 bactérias/ml), podendo servir como fonte de infecção, particularmente durante os procedimentos diagnósticos realizados por via endoscópica (VINCENT, 2001).

Instrumentos utilizados durante biópsia por via endoscópica freqüentemente continuam contaminados pelo Helicobacter pylori, mesmo após desinfecção com álcool ou glutaraldeído a 2%.

Langenberg et al (1993) sugerem que o uso de instrumentos limpos manualmente com detergente e desinfecção por 3 min. em álcool 70 oferecem um risco de transmissão do Helicobacter pylori de 1,1%.

Katoh et al (2003) examinaram material endoscópico lavado manualmente com Hyamine, método amplamente utilizado para limpeza de fibroscópio, e detectaram positividade para Helicobacter pylori por PCR em 50% das amostras e por cultura em 19%. Nesse estudo, nenhum agente pôde ser isolado do fibroscópio após lavagem mecânica.

2.9. Fatores de risco intrínsecos

2.9.1. Idade

O período de maior aquisição da infecção pelo Helicobacter pylori é na infância, particularmente nos cinco primeiros anos de vida.

2.9.2. Sexo

A infecção pelo Helicobacter pylori é virtualmente igual em ambos os sexos.

2.9.3. Etnia

Estudos epidemiológicos em indivíduos assintomáticos demonstram que, com freqüência, a prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori difere significativamente entre subgrupos populacionais que convivem em uma mesma área.

Significativamente menor em indivíduos brancos e expressiva relação inversa entre o baixo nível socioeconômico na infância e a presença de infecção, mesmo após correção de fatores de confusão, a despeito do nível socioeconômico na época da pesquisa.

Vários estudos na população pediátrica também demonstram menor prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori em caucasianos (MALATAY, 1999; COLLINS. 1996; FIEDOREK, 2001)

Em todos os estudos citados, as diferenças obtidas entre os grupos populacionais mantiveram-se estatisticamente significantes, mesmo após ajustes das variáveis como sexo, idade e condições socioeconômicas na época do estudo.

Não se conhece a razão exata desse fenômeno. Acredita-se que seja determinado pela contribuição de fatores socioeconômicos, ambientais e práticas culturais, além de possível predisposição genética (AZUMA, 1994)

A alta freqüência da infecção pelo Helicobacter pylori em esposas de indivíduos contaminados sugere que o fator genético é menos importante que os fatores relacionados às condições de moradia na determinação da maior prevalência da doença em negros. Vincent et al (2001) realizaram estudos em crianças institucionalizadas com retardo mental e observaram alta prevalência de infecção pelo Helicobacter pylori nesses pacientes, porém não houve diferença na soropositividade para o agente entre os grupos étnicos (brancos e negros), sugerindo que as condições de moradia exercem papel predominante (VINCENT, 2001)

Vale notar, em acréscimo, que, pelo fato de os indivíduos hispânicos não constituírem uma raça, a maior prevalência da infecção por Helicobacter pylori em negros e hispânicos em relação aos brancos não pode ser explicada exclusivamente por influência genética.

Os estudos mostram que a prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori é maior nos indivíduos não-caucasianos independentemente do nível socioeconômico atual. Esse fato pode, em parte, ser justificado pela hipótese de que a prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori seja determinada principalmente pelas condições socioeconômicas durante a infância. Portanto, em grupos populacionais distintos, com mesmo padrão socioeconômico, podem ocorrer diferenças na prevalência do Helicobacter pylori em virtude de a ascensão social dos elementos não caucasianos ter-se dado apenas nos últimos anos.


3. DIAGNOSTICO PARA A HELICOBACTER PYLORI

Os testes diagnósticos são classificados em não-invasivos quando a endoscopia não é requerida e são baseados em evidências indiretas da presença da bactéria; invasivos ou endoscópicos quando detectam a infecção através de material obtido durante o curso de uma endoscopia, conforme é mostrado na Tabela 1, abaixo.

Tabela 1. Testes diagnósticos empregados para a determinação da infecção por Helicobacter pylori

Testes não Invasivos

Testes

Invasivos
Biópsia Escovado Gástrico
Teste Respiratório Histologia citologia
Testes Sorológicos Teste de uréase cultura
PCR em Antígeno Fecal PCR
Imunohistoquimica
Cultura

Fonte : adaptado de Libera et al

A citologia do esfregaço gástrico é um método já existente, porém pouco divulgado. O material é obtido por um escovado da mucosa gástrica com o qual se faz um esfregaço na lâmina de vidro. Depois de corada a lâmina, procede-se a pesquisa direta do Helicobacter pylori. É um método mais simples e mais rápido que o histopatológico, além de ser menos agressivo à mucosa gástrica por não se utilizar de biópsia. Há referências de que a sensibilidade da citologia é semelhante ou superior ao da histologia no diagnóstico da infecção pelo Helicobacter pylori (De FRANCESCO, 1993; FARAKER, 1996; LIBERA, 1996; MENDOZA, 1993).

3.1. Sorologia

Este exame se baseia na detecção de anticorpos específicos [imunoglobulina G (IgG)] contra esta bactéria, encontradas em amostra de soro das pessoas infectadas. Geralmente são realizados através da técnica de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ou látex-aglutinação. Resultados falso-negativos podem ocorrer em crianças, idosos e em indivíduos imunodeprimidos, que não desenvolvem reação imunológica contra a infecção. A sorologia tem um papel limitado na confirmação da erradicação do H. pylori, pois na maioria dos pacientes é necessário de 6 a 12 meses para que o título de IgG caia a 50%, ou menos dos valores anteriores ao tratamento.

3.2. Teste Respiratório de Uréia

O princípio do teste é simples e consiste na administração, pelo paciente, de uma solução de uréia isotopicamente marcado com 13C ou 14C. O ar expirado é coletado para posterior análise. Caso o H. pylori esteja presente, sua enzima uréase catalisará a hidrólise da uréia, sendo o dióxido de carbono absorvido pela corrente sangüínea. A molécula com isótopo marcado será detectada no ar expirado. No entanto, podem ocorrer falso-positivos devido à hidrólise da uréia por bactérias da cavidade oral, ou falso-negativos caso o exame seja feito uma semana após o uso de bismuto, antimicrobianos ou após cirurgia gástrica.

3.3. Teste da Uréase rápido (TRU)

Este teste é baseado na principal característica bioquímica da bactéria, a produção da enzima uréase que hidrolisa a uréia em gás carbônico e amônia, alterando o pH do meio. Esta reação será observada através de um indicador de pH, que indicará a presença da bactéria. Para o diagnóstico do Helicobacter pylori na prática clínica, o teste da uréase é barato, rápido e fácil de se realizar, entretanto não fornece informações sobre a intensidade da inflamação. Falso-positivos podem ocorrer devido à presença de outros organismos produtores de uréase, do mesmo modo falso-negativos podem ocorrer quando o paciente está sendo tratado com inibidores de bomba de prótons como omeprazol, lanzoprazol ou pantoprazol.

3.4. Histologia

Embora a técnica histológica não esteja livre de falhas, a especificidade e a sensibilidade desta são altas. Além da identificação da bactéria, a análise histopatológico permite avaliar o tipo e a intensidade da inflamação da mucosa gástrica. As colorações mais utilizadas são a hematoxilina-eosina e a Giemsa.

3.5. Cultura Bacteriana

O Helicobacter pylori é uma bactéria muito adaptada ao seu habitat e de crescimento lento, sendo assim é muito difícil cultivá-la in vitro. O crescimento pode ser afetado por vários fatores como o número de biópsias, o meio, a duração e a temperatura do transporte e o próprio método de cultivo. Sua detecção pode ser influenciada também pelo uso prévio de alguns medicamentos, usados por pacientes em tratamentos de dispepsia, como o omeprazol, alguns antimicrobianos, bismuto ou benzocaínas. É possível que resíduos de glutaraldeído, presentes na pinça de coleta de biópsia, possa afetar a viabilidade do Helicobacter pylori.

Para o desenvolvimento da cultura bacteriana, alguns cuidados devem ser tomados quanto ao ambiente de crescimento do H. pylori, que deve ser obrigatoriamente microaerofílico (5-6 % de O2, 8-10% CO2, 80-85% N2). Este método permite o isolamento e a análise da suscetibilidade do Helicobacter pylori a antimicrobianos.

3.6. PCR (Polymerase Chain Reaction)

O PCR (Polymerase Chain Reaction) é outro método usado para a detecção do H. pylori. Este apresenta altíssima sensibilidade e especificidade, podendo ser feito diretamente das biópsias gástrica ou duodenal, do suco gástrico, da placa dentária, da saliva, da cultura e até mesmo das fezes. Os genes rRNA 16s rRNA, ureA e o glmM têm sido utilizados na identificação da bactéria. Além disso, por sua alta sensibilidade, o PCR é muito utilizado em estudos epidemiológicos ligados à identificação de reservatórios ambientais, e também em trabalhos de determinação do modo de transmissão desta bactéria.


4. PREVENÇÃO E TRATAMENTO

4.1. Prevenção

A infecção pelo Helicobacter pylori apresenta distribuição cosmopolita, estando relacionada à grande número de doenças. Por essa razão, existe profundo interesse da comunidade médica em definir estratégias de prevenção e erradicação da infecção.

A profilaxia com vacina é um método eficaz e econômico no controle de doenças infecciosas (JASKIEWICZ, 1993). A ligação entre fatores socioeconômicos é tão marcante em países em desenvolvimento que é possível que somente essa opção de prevenção coletiva seja efetiva.

Atualmente inúmeros pesquisadores e laboratórios estão empenhados na elaboração de vacina contra o Helicobacter pylori Os modelos experimentais geralmente inoculam Helicobacter felis em camundongos e Helicobacter mustelae em doninhas, pois esses animais desenvolvem resposta inflamatória semelhante a dos humanos.

Os estudos em doninhas e camundongos mostram que a vacinação contra espécies de Helicobacter é efetiva na prevenção e erradicação do agente (CORTHESY-THEULAZ, 1995; CUENCAS, 1996). A capacidade de a vacina oral curar a infecção crônica pelo Helicobacter pylori provavelmente se deve à diferença qualitativa entre a resposta imune induzida pela vacina e aquela desencadeada pela infecção natural (CZINN, 1997).

Apesar do grande empenho dos pesquisadores, estima-se que somente dentro de aproximadamente 10 a 15 anos a vacinação segura e eficaz contra o Helicobacter pylori estará disponível.

4.2. Tratamento do Helicobacter pylori

Os esquemas terapêuticos para erradicação do Helicobacter pylori foram utilizados de acordo com o protocolo de tratamento vigente na época do diagnóstico da lesão. Ao longo deste período, novos esquemas substituíram aqueles que apresentavam índice de erradicação abaixo do esperado. Esquema duplo ou tríplice contendo subcitrato de bismuto coloidal (7-8 mg/kg/dia em quatro doses) ou inibidor de bomba de prótons associado a um ou dois dos seguintes antibióticos: amoxicilina (50 mg/kg/dia em três doses); claritromicina (15 mg/kg/dia em duas doses); tetraciclina (50 mg/kg/dia em três doses em crianças acima de 10 anos); derivados nitroimidazólicos, tinidazol (10-20 mg/kg/dia em duas doses) ou metronidazol (20 mg/kg/dia em duas doses); furazolidona (7 mg/kg/dia em duas doses) por 1 a 2 semanas. Nos casos de falha terapêutica, novos esquemas de antibióticos foram instituídos, substituindo-se os que mais freqüentemente desencadeiam resistência bacteriana (claritromicina e derivados nitroimidazólicos) ou aumentando-se o tempo de tratamento de 1 para 2 semanas. Três pacientes usaram subcitrato de bismuto coloidal por 4 e 8 semanas associado à amoxicilina e derivado nitroimidazólico. Antagonistas de receptores H2 (ranitidina 4-6 mg/kg/dia, até 150 mg, em duas doses por 6 a 8 semanas) ou inibidores da bomba de prótons (omeprazol 0,7 mg/kg/dia, até 20 mg, por 4 semanas) se seguiram ao esquema antimicrobiano.


CONCLUSÕES

O Helicobacter pylori é uma bactéria de distribuição universal que acomete mais da metade da humanidade, sendo considerada importante problema de saúde pública. Sua prevalência é significativamente maior em países em desenvolvimento, em todas as faixas etárias.

As diferentes lesões orgânicas relacionadas à infecção pelo Helicobacter pylori resultam da interação entre os fatores de virulência da cepa infectante e a resposta inflamatória do hospedeiro. Novas tecnologias já disponíveis deverão acelerar o progresso da pesquisa nesta área e oferecer métodos mais efetivos de investigação da biopatologia da infecção pelo Helicobacter pylori. O uso de tecnologias que permitam a análise do padrão de expressão de genes da bactéria e do hospedeiro facilitará a identificação de indivíduos suscetíveis ao desenvolvimento de câncer gástrico, bem como de novos caminhos terapêuticos.

A infecção pelo Helicobacter pylori é adquirida principalmente na infância, e se caracteriza pela cronicidade, fato que predispõe o desenvolvimento de afecções, como carcinoma gástrico e doença ulcerativa péptica em adultos.

Enquanto a vacina contra a infecção pelo Helicobacter pylori não estiver disponível, somente o melhor conhecimento da epidemiologia da bactéria poderá contribuir para a elaboração de estratégias de prevenção da infecção. O controle da disseminação do agente em crianças certamente causará grande impacto na prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori em adultos, bem como das doenças a ela relacionadas.


REFERÊNCIAS

ALBENQUE, M., TALL, F., DABIS, F., MÉGRAUD, F. Epidemiological study of Helicobacter pylori transmission from mother to child in Africa. Rev Esp Enferm Dig: 78:48, 1990.

ASHORN, M. What are the specific features of Helicobacter pylori gastritis in Children? Ann Med;27:617-20. 1995.

ASHORN, M., MÄKI, M., HÄLLSTRÖM, M., UHARI, M., AKERBLOM, H.K., VIIKARI, J. et al. Helicobacter pylori infection in Finnish children and adolescents. Scand J Gastroenterol: 30:876-9, 1995.

AZUMA, T, KONISHI J, TANAKA Y. Contribuition of HLA-DQA gene to host´s response against Helicobacter pylori. Lancet;343:542-3. 1994.

BAKER, S., GUMMETT, P., WHITTAKER, L. A pilot study of the epidemiology of Helicobacter pylori in children of London using the (13)C urea breath test. Am J Gastroenterol:89:1307, 1994.

BARDHAN, PK., ISLAM, M., MAHALANABIS, D. A study of Helicobacter pylori in Bangladesh subjects with non-ulcer dyspepsia. Am J Gastroenterol 89:1301. 1994.

BERNANDER, S., DALEN, J., GASTRIN, B., HEDENBORG, L., LAMKE, L.O., OHRN, R. Absence of Helicobacter pylori in dental plaque in Helicobacter pylori positive dyspepsia. Eur J Microbiol Infect Dis;12:282-5. 1993.

BERNERSEN, B., JOHNSEN, R., BOSTAD, L., STRAUME, B., SOMMER, A., BURHOL, P.. Is Helicobacter pylori the cause of dyspepsia? BMJ;304:1276-9.992.

BLASER, M.J. & BERG, D.E. Helicobacter pylori genetic diversity and risk of human disease. J. Clin. Invest., 107(7): 767-73, 2001.

BOURK, B, JONES, N, SHERMAN, P.M. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in children. Pediatr Infect Dis J ;15:1-13. 1996.

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