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Exame Físico Cefalocaudal e Prescrição de Enfermagem para Pacientes

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Instituição:
Tema: Exame Físico

EXAME FÍSICO CÉFALOCAUDAL

EXAME FÍSICO CÉFALOCAUDAL

04 – 07 - 2005. 6º DI por seqüelas de AVC / BPN / DBPOC / ICC / HAS. Em posição de fowler. Esposa permanece de acompanhante. Glasgow -10. SIC através da acompanhante ele usa 01 cp de Digoxina 0,25 ao dia, 01 cp de AAS no almoço, 01 cp Captopril 25 mg ao dia. Vícios – tabagista pesado aprox. 10 anos e abstinência há 50 anos, ingestão alcoólica eventualmente. Hábitos alimentares dieta hiperssódica e gordurosa. Situação ocupacional agricultor aposentado. HMP 1º AVC hemorrágico? (Há 12 anos com 58 anos de idade/ seqüela de miastenia em MSE) 2º AVC hemorrágico? 01 após com 59 anos de idade c / hemiparesia D + hemiplegia E parcial – braço. SIC pela filha Utilizava cadeira de rodas e apoiava - se nas paredes de casa necessitando da ajuda de familiares.

3º AVC há quatro anos c/ 66 anos de idade + (hemiplegia E – perna + braço) +disfonia e disfagia, permanecendo então acamado.HDA DBPOC infectado / BPN / 3 AVC / Hospitalização anterior há +- 12 dias, sem resultado / reencaminhamento então a esta unidade hospitalar, c / tosse produtiva e purulenta, hipertermia, e sinais de desidratação.

Ao exame físico cabeça simétrica, cabelos grisalhos e curtos, presença de seborréia em couro cabeludo. Ouvidos com presença de cerúmen, acuidade auditiva preservada. Avaliação ocular com pupilas isocóricas, mióticas e fotorreagentes. Presença de arco senil, e exsudato bilateral. Sic da família tem acuidade visual diminuída de longa data sem avaliação de oftalmologista. Narina E, c/ SNG nº 18 em 3º dia de evolução objetivando medicação e alimentação – 200ml de H2O e 250 ml de alimento 04 h / 04 h conforme dieta prescrita. Apresenta boa aceitação e sem estase gástrica. Presença de óculos nasal bilateral, c/ 02 úmido a 02 L / min. Narina D desobstruída e com trauma de aspiração nasotraqueal. Presença de exsudato nas duas narinas. Na inspeção oral, mucosa úmida + sialorréia + saburra lingual + cianose perioral. Faz uso de prótese parcial em arcada superior. Arcada superior e inferior com dentes permanentes mal conservados e alguns incisos e molares ausentes. Face com sinais de hemiparesia D e pele pegajosa. Na inspeção do pescoço demonstra –se simétrico e ausência de ingurgitamento de jugular ou pulsação de carótida. Na palpação ausência de nódulos e bócio.

MSE hipertérmico 38,2 ºC, força motora ausente compatível a hemiparesia E. Em região anterior do braço presença de scalp nº 21 no 3º dia de evolução, infundindo SG 5 % 1000 ml de 12 H / 12 H + Nacl 20 % 10 cc + Kcl 19,1 % 10 cc, a 30 Gts / min. S/ sinal de flebite ou infiltração. MSD com força motora reduzida, neste período não foi necessário contenção. Pele hipertérmica, reflexos presentes. Na percussão torácica, som de "tambor", Em inspeção tórax simétrico com musculatura acessória de ventilação em forma de "barril".Taquidispnêico 40 mrpm com tosse produtiva ineficaz + secreção purulenta de cor amarelada, e em grande quantidade, necessitando de aspiração hipofaringe. A ausculta pulmonar estertores bolhosos, sibilos difusos bilateral. Ausculta cardíaca 100 bpm arrítmico com bulhas normofonéticas, e hipertenso 160 / 100 mmHg. Na região dorsal em região escapular E presença de escarra de pressão em nível grau 01. Na inspeção do abdome, apresenta-se plano e íntegro. Em percussão som timpânico. Na palpação depressível e indolor e ausência de visceromegalia. Ausculta RHA + com presença de flatos. Na região pélvica bexiga não palpável. Em região sacral irritação da pele. Evacuações ausentes no período. Micções presentes em grande quantidade, cor amarelada. Realizada a troca de fraldas 02 vezes no período. MID com movimentos reduzidos, pulso pedial palpável, ausência de edema, pele íntegra, cianose em extremidades. MIE ausência de movimentos compatível à hemiplegia E. Unhas aparadas e conservadas.


EXAME FÍSICO CÉFALOCAUDAL

05 – 07 - 2005. 7º DI por seqüelas de AVC / BPN / DBPOC / ICC / HAS. Mantido em posição de fowler. Filha permanece de acompanhante. Glasgow -11.

Ao exame físico presença de seborréia em região posterior das orelhas. Ouvidos com presença de cerúmem. Avaliação ocular com pupilas isocóricas, mióticas e fotorreagentes c/ presença de exsudato bilateral. Narina E, c/ SNG nº 18 em 4º dia de evolução com boa aceitação da dieta oferecida e sem estase gástrica. Presença de óculos nasal bilateral, c/ 02 úmido a 02 L / min. Narina D desobstruída e com trauma de aspiração nasotraqueal. Na inspeção oral, mucosa úmida + sialorréia + sabuga lingual + cianose perioral. Face com sinais de hemiparesia D e pele pegajosa. Na inspeção do pescoço ausência de ingurgitamento de jugular ou pulsação de carótida. MSE hipertérmico 38 ºC, força motora ausente compatível a hemiparesia E. Presença de soroma na região anterior do braço. Em MSD antebraço D presença de scalp nº 21 no 1º dia de evolução, infundindo SG 5 % 500 ml de 08 H / 08 H + Nacl 20 % 05 cc + Kcl 19,1 % 05 cc, a 20 Gts / min. S/ sinal de flebite ou infiltração.

Na percussão torácica, som de "tambor", Em inspeção tórax simétrico com musculatura acessória de ventilação em forma de "barril". Na ausculta pulmonar taquidispnêico 40 mrpm com secreção purulenta de cor amarelada, e em grande quantidade, reflexo de tosse presente à aspiração traqueal, mantendo respiração bolhosa, sibilante difusa bilateral. Ausculta cardíaca arrítmica, taquicardico 120 bpm e normotenso 120 / 80 mmHg. Na região dorsal em região escapular E presença de escarra de pressão em grau 01. Na inspeção do abdome, apresenta-se plano e íntegro. Em percussão som timpânico. Na palpação depressível e indolor. Ausculta RHA +. Na região pélvica bexiga não palpável. Evacuações ausentes no período. Micções presentes em grande quantidade, cor amarelada. Realizada a troca de fraldas 02 vezes no período. MID com movimentos reduzidos, pulso pedial palpável, ausência de edema, cianose em extremidades. MIE ausência de movimentos compatível à hemiplegia E.


PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 06 -05-2005

01- Verificar SSVV de 02 / 02 H comunicar a enfermeira qualquer alteração.

02- Manter o paciente em posição de fowler para auxiliar as trocas gasosas.

03- Observar a presença de cianose central ou acrocianose e comunicar a enfermeira.

04- Manter 02 úmido a 02 L /min, e observar a quantidade presente no cilindro, comunicar a enfermeira quando estiver próximo do término do mesmo.

05- Realizar mudança de decúbito 02 /02 H, na presença de escarra comunicar a enfermeira.

06- Colocar e manter rolos de conforto em regiões de atrito (joelho, cotovelo, região dorsal)

07- Colocar luva biológica em região (dorsal - escapular esquerda) e região sacral.

08- Realizar higiene oral com flogoral + espátulas envolvidas com gases.

03 x ao dia

09- Realizar higiene ocular com SF 0,9 %. 3 x ao dia.

10- Realizar higiene auricular com cotonetes + SF 0,9 %.

11- Realizar higiene corporal no leito diariamente. Manhã.

12- Aspirar SNG antes da passagem de alimentos ou medicação via sonda e atentar para estase gástrica. Comunicar a enfermeira qualquer alteração.

13- Administrar 200ml de água intercalando os horários das dietas.

14- Realizar aspiração VAS de 02 / 02 H ou quando necessário.Descrever o aspecto e quantidade das secreções, comunicar a enfermeira qualquer alteração.

15- Realizar troca de fraldas sempre que necessário e anotar o aspecto e qtde da urina / evacuação.

16- Observar e trocar acesso venoso quando sinais de soroma ou flebite, comunicar a enfermeira e CCIH se flebite.

17- Realizar diluição de aminofilina em 125 ml de SG 5% e administrar em uma hora EV.

18- Observar posicionamento do óculos nasal e ajustar sempre que necessário.

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 04 -05-2005

01- Verificar SSVV de 02 / 02 H comunicar a enfermeira qualquer alteração.

02- Manter o paciente em posição de fowler para auxiliar as trocas gasosas.

03- Observar a presença de cianose central ou acrocianose e comunicar a enfermeira.

04- Manter 02 úmido a 02 L /min, e observar a quantidade presente no cilindro, comunicar a enfermeira quando estiver próximo do término do mesmo.

05- Realizar mudança de decúbito 02 /02 H, na presença de escarra comunicar a enfermeira.

06- Colocar e manter rolos de conforto em regiões de atrito (joelho, cotovelo, região dorsal)

07- Colocar luva biológica em região (dorsal - escapular esquerda) e região sacral.

08- Realizar higiene oral com flogoral + espátulas envolvidas com gases.

03 x ao dia

09- Realizar higiene ocular com SF 0,9 %. 3 x ao dia.

10- Realizar higiene auricular com cotonetes + SF 0,9 %.

11- Realizar higiene corporal no leito diariamente. Manhã.

12- Aspirar SNG antes da passagem de alimentos ou medicação via sonda e atentar para estase gástrica. Comunicar a enfermeira qualquer alteração.

13- Administrar 200ml de água intercalando os horários das dietas.

14- Realizar aspiração VAS de 02 / 02 H ou quando necessário.Descrever o aspecto e quantidade das secreções, comunicar a enfermeira qualquer alteração.

15- Realizar troca de fraldas sempre que necessário e anotar o aspecto e qtde da urina / evacuação.

16- Observar e trocar acesso venoso quando sinais de soroma ou flebite, comunicar a enfermeira e CCIH se flebite.

17- Realizar diluição de aminofilina em 125 ml de SG 5% e administrar em uma hora EV.

18-Solicito avaliação de nutricionista, para dieta enteral Hiperprotêica / Hipossódica.

19- Observar posicionamento do óculos nasal e ajustar sempre que necessário.

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