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Hanseniase: Conceitos Básicos e Orientações para o Controle da Hansen

Autor:
Instituição: Prosaber
Tema: Hanseniase

Hanseníase: Conceitos Básicos e Orientações para o Controle da Hansen

Prosaber
2008

 

 

 

RESUMO

Este estudo tem como objetivo conhecer as formas de manifestação clínica da hanseníase, seu agente etiológico, modo de transmissão, diagnóstico, tratamento e vigilância epidemiológica. Esses parâmetros possibilitarão uma visão mais ampla em relação as atuais estratégicas de controle da hanseníase como problema de saúde pública.

 

INTRODUÇÃO

A hanseníase é uma das doenças mas antiga e ainda conhecida por muitos como LEPRA, com uma terrível imagem na história e na memória da humanidade. Desde a antiguidade tem sido considerada uma doença contagiosa, multilante, incurável, provocando uma atitude de rejeição e discriminação do doente e sua exclusão da sociedade. Durante muito tempo os doentes foram confinados e tratados em leprosários. Esses aspectos deram origem ao estigma da doença e ao preconceito contra o doente.

Com a revolução no tratamento e com a substituição do termo “ lepra “ por hanseníase, com o intuito de retirar do doente e de sua família o estigma da palavra lepra, eivado de tradições e crendices de muitos séculos, que por sinal foi iniciativa pioneira do Brasil, apesar de tal medida, não ter se mostrado suficiente para eliminar o estigma e além de não ter sido acompanhada de um esforço educativo, no sentido de mudar as atitudes diante da doença o quadro social da hanseníase começou a modificar-se e a doença passou a ser encarada como um problema de saúde publica e a ser tratada em serviços gerais de saúde.

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa causada pelo mycobacterium leprae, bacilo que atinge a pele e os nervos levando a incapacidades físicas e sociais quanto mais tardio for o seu diagnóstico e tratamento. O homem é considerado a única fonte de infecção da hanseníase. A transmissão da doença se dá através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de hansen, não tratada, que elimina para o meio exterior infectando outras pessoas. A principal via de entrada e saída do bacilo são as vias aéreas superiores(o trato respiratório:mucosa nasal e orofaríngea) Estudos mostram que grande parte da população é resistente a doença, entretanto pode-se garantir que a doença encontra-se em expansão quando muitas pessoas são atingidas, em especial as crianças, e quando aparecem doentes com incapacidades físicas no momento do diagnóstico.

O Brasil ocupa o segundo lugar no mundo em número absoluto de casos de hanseníase, e o primeiro nas Américas. A doença é endêmica em todo o território nacional, embora com distribuição irregular. As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste são as que apresentam as maiores taxas de detecção e prevalência da doença.

E na Bahia, também tem diferenças para cada região como: hiperendêmico, muito alto, alto, médio e baixo, e possui nove municípios prioritários para a hanseníase: Barreiras, Feira de Santana, Guaratinga, Juazeiro, Paulo Afonso, Porto Seguro, Remanso, Salvador e Teixeira de Freitas (DIS – Diretoria de Informação em Saúde).

Em 2002, no Congresso Mundial para Aceleração da Eliminação da Hanseníase, realizado em Salvador, foi assinado em acordo internacional onde o Brasil se comprometeu eliminar a doença em 31 de dezembro de 2005 e como não foi conseguida, apesar de alguns esforços , a meta agora é chegar ao coeficiente de prevalência mundial que é de uma pessoa para cada 10.000 habitantes.

As maiores dificuldade hoje encontradas são a alta detecção de casos é a prevalência em níveis elevados em muitos dos municípios brasileiros (problemas epidemiológicos)e reduzida em muitos outros, muitas vezes como conseqüências da falta de um trabalho sistematizado de divulgação de sinais e sintomas junto a população em geral, decorrente da falta de compromisso de alguns gestores em capacitar pessoal da rede de serviços para diagnosticar e tratar todos os casos existentes, como também a falta de remédios,material pra processar exames especificos e o preconceito social ainda presente (problemas operacionais).

A implantação de ações de controle da hanseníase em todas as unidades de saúde da rede básica hoje se apresenta como soluções para o alcance da meta de eliminação. Esta implantação tem custo muito reduzido pois não necessita de alta complexidade e os medicamentos e imunológicos são fornecidos pelo governo federal, sendo de responsabilidade dos municípios, assessorados pelos os estados, o planejamento, execução e avaliação das ações de controle, conduzindo a uma nova realidade na qual os municípios assumam efetivamente a gerencia do controle da hanseníase. A programação de atividades de controle da hanseníase (plano de ação) deve fazer parte do plano municipal de saúde, estar integrada com as demais ações e buscar as parcerias necessárias em outras instâncias, contanto com a acessória técnica dos estados neste processo.

A hanseníase faz parte dos programas estratégicos que ainda tem aquisição e distribuição de medicamentos pelo Ministério da saúde, com vistas a garantir o fornecimento de medicamentos nos níveis estaduais e municipais.

Neste contexto de implementação das ações de controle de forma integral, atenção especial precisa ser atribuída ao suprimento adequado de medicamentos, uma vez que o sucesso das atividades de controle, com vistas á eliminação da hanseníase como problema de saúde pública, somente será alcançada através da cura de todos os casos diagnosticados. Para tanto, é indispensável a reorganização dos procedimentos de programação, aquisição, armazenamento e distribuição dos medicamentos específicos para hanseníase.

 

1. ORIGENS DA HANSENÍASE

Ao recobrarmos a história da hanseníase no tempo ao longo da história da humanidade considerando que essa patologia tem uma trajetória intrínseca a milenar história da humanidade, é irrefutável dizer que a hanseníase desde os tempos da então lepra é uma das mais antigas doenças que acompanham o homem em todos os tempos. Por isso o estudo da historia da hanseníase através das civilizações pode ser compreendido a partir de representações artísticas, lesões paleopatológicas e testemunhos literários. Contudo, essas fontes apresentam relatos de estudos isolados, o que “não teriam consistência se fossem trabalhadas isoladamente” (ANDRADE,1996,P.7).

No que diz respeito a origem etimológica nesse caso ainda da então lepra, de acordo com Opromola apud Andrade(1996) a descrição do termo em questão sempre esteve envolta de uma serie de definições as vezes por influencia da religião, e outras, por influencia de uma carga de preconceito sócio-cultural adquirido ao longo da historia humana.

Em hebraico, sob a tradução grega a palavra le´ra significa descamação, e inicialmente foi utilizada em sua gênese para definir a casca interna das árvores. Já em latim, a definição da palavra lepra tinha até a mesma origem de referencia (a árvore ), mas era descrita como líber, e que por conseguinte, aparecia definido como a casca da arvore que era usada para escrever. O curioso é que mais tarde o termo “lepra daria origem ao que hoje se conhece como livro”(ANDRADE,1996P.7).

Em mais detalhes, a curiosidade está no fato de que a ausência de conhecimento em torno da hanseníase levou a sociedade a isolar uma série de pessoas do convívio social, fora outras atrocidades que aconteceram durante todo período do isolamento compulsório. E, paralelamente a isso, a hanseníase doravante ainda denominada lepra, daria origem a uma palavra que se compõe exatamente na contraposição do que a doença gerou ao longo dos anos, livro, ou seja, o berço do conhecimento.

Se volvermos a história da lepra um pouco mais atrás ainda, poderíamos notar que alguns dos registros mais antigos sobre a origem da lepra datam do século IV a.C., onde se estima que o termo compreendia um conjunto de doenças como lupus, sífilis, vitiligo, escabiose.

Para Zambaco Pacha apud Andrade(1996), a maior parte das doenças dermatológicas que apresentavam descamação era associada a lepra. No entanto /Sousa Araújo apud Andrade (1996) aponta que já constavam registros da lepra da África em 1350 a.C.,no Sudão e no Egito e, a autora destaca ainda, que em 300 a C. a doença já era endêmica nesses paises.

Em 1954, foi publicado por Moller-Chiristensen et al. Apud Andrade (1996) o primeiro estudo que comprovou alterações na estrutura óssea da face de doentes com lepra, dentre outros sinais paleopatológicos que fora intitulada síndrome de Bergen. E que mais tarde viria permitir a determinação de sinais de fácies leprosa em múmias oriundas de 500 a. C.

Já aproximando um pouco mais do nosso tempo, mais ainda debruçado na história, apresento uma pequena referência sobre a visão da lepra durante nossa época, a era cristã. Baseado numa longa revisão Zambaco pacha apud Andrade (1996), afirma que muito possivelmente tenha sido os fenícios que disseminou a doença pela França, Ibéria e Itália. Contudo, Carvalho e Souza-Araújo apud Andrade(1996) acreditavam que a incursão da lepra em Portugal se deu através da entrada de escravos africanos. Ademais, acreditavam ainda que os romanos eram também grandes responsáveis pela instalação do foco da doença no país. Mas a autora adverte que a “maior expansão da doença se deu a partir do domínio árabe”(ANDRADE,1996,P.9).

Agora avançando um pouco no tempo e aproximando das nossas origens.Sousa_Araújo apud Andrade(1996) aponta a inserção da lepra no Brasil exatamente a partir do desembarque dos portugueses(1500) e espanhóis(1580-1640) para a região sudeste, pelos holandeses(1624-1654) para o norte do Brasil e pelos Franceses em (1757) para a região sudeste. A autora destaca também que todos esses conquistadores eram oriundos de paises que já tinham a doença instalada em seus paises e, portanto, eles já dispunham de alguma informação sobre a patologia.

Ademais, a autora realça ainda que os nativos brasileiros. Se houvesse, “certamente alguma lesão de pele e ou deformidades, principalmente de face característica da lepra, não passariam desapercebidas”(MAGALHÃES apud ANDRADE, 1996).

Algumas traduções da bíblia expõem ainda hoje a palavra lepra, - Levítico capítulos 13 e 14, descreve doenças que se observamos a fundo, são diferente da hanseníase. No capitulo de Jô, por exemplo, que diz – a lepra de Jô coçava tanto que ele coçou com um caco de telha. E uma diferença relevante, pois se a hanseníase tem como principal característica a perda da sensibilidade da pele, como coçava/ Por conta desses e de outros usos congêneres, que o Morhan(Movimento de Reitegração das Pessoas atingidas pela hanseníase) entendeu que era importante trabalhar pela luta pela proibição do termo lepra e suas variações, leproso, leprento, etc, que estão associadas a idéias de impureza, vicio, podridão, nojeira, corrupção e repugnância, e além disso ainda é anti-cientifico, irracional e desumano considerar todas essas definições como sinônimos da hanseníase e, por conseguinte, a pessoa que é/foi acometida pela doença.

Anti-cientifico, devido ao fato de que todas as outras patologias tem associadas a sua nomenclatura no nome de seu descobridor, o que configura inclusive em não reconhecimento aos achados de Gerhard Armauer hansen(1841-1912), médico norueguês que descobriu o bacilo causador da doença, em 1873, conforme adverte o grande escritoer inglês Grahan Greene, ao dizer que “lepra é uma palavra, não é uma moléstia, nunca acreditarão que lepra se cura – Palavra não se cura”(NUNES,1987,P6.1).

O MORHAN,( Movimento social) imbuído nesta luta, em 1995, conquista a mudança do até então nome da doença de lepra para hanseníase, através da Lei Federal 9.010 de 05/03/1995, contribuindo significativamente para a construção de uma nova imagem da doença.

 

2.ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicas: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés.

O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos. São responsáveis, também, pelo estigma e preconceito contra a doença.

Por isso mesmo ratifica-se que a hanseníase é doença curável, e quanto mais precocemente diagnostica e tratada mais rapidamente se cura o paciente.

 

2.1 AGENTE ETIOLÓGICO

A hanseníase é causada pelo Mycobacterium Leprae, ou bacilo de Hansen, que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar, em média de 11 a 16 dias. O Mycobacterium. Leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é infecta muitas pessoas no entanto só poucas adoecem.

 

2.2 MODO DE TRANSMISÃO

O homem é considerado a única fonte de infecção da hanseníase. O contagio dá-se através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas susceptíveis.

A principal via de eliminação do bacilo, pelo individuo doente de hanseníase, e a mais provável porta de entrada no organismo passível de ser infectado são as vias aéreas superiores, o trato respiratório. No entanto, para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada.

O aparecimento da doença na pessoa infectada pelo bacilo, e suas diferentes manifestações clínicas, dependem dentre outros fatores, da relação parasita/hospedeiro e pode ocorrer após um longo período de incubação, de 2 a 7 anos.

A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças. Observa-se que crianças, menores de 15 anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença. Há uma incidência maior da doença nos homens do que nas mulheres, na maioria das regiões do mundo.

Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de endemia e ás condições socioeconômicas desfavoráveis, assim como condições precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer.

Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, construindo os casos paucibacilares(PB), que abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos Paucibacilares, portanto, não são consideradas importantes fontes de transmissão da doença devido à sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas podem até curar-se espontaneamente.

Um número menor de pessoas não apresenta resistência ao bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos multibacilares(MB), que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença.

Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterápico, ela deixa de ser transmissora da doença, pois as primeiras doses da medicação matam os bacilos, torna-os incapazes de infectar outras pessoas.

 

3. ASPECTOS CLÍNICOS

A hanseníase manifesta-se através de sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos que podem levar à suspeição diagnóstica da doença. As alterações neurológicas, quando não diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem causar incapacidades físicas que podem evoluir para deformidades.

 

3.1 SINAIS E SINTOMAS DERMATOLÓGICOS

A hanseníase manifesta-se através de lesões de pele que se apresentam com diminuição ou ausência de sensibilidade.

As lesões mais comum são:

. Manchas esbranquiçadas ou avermelhadas – alteração na cor da pele.
. Placa – lesão que se estende em superfície por vários centímetros .
. infiltração – alteração na espessura da pele , de forma difusa, isto é, sem bordas.
. Tubérculo – caroços externos.
. Nódulo – caroços internos ( mais palpáveis do que visíveis ).

Essas lesões podem estar localizadas em qualquer região do corpo e podem, também, acometer a mucosa nasal e a cavidade oral. Ocorrem, porém, com maior freqüência, na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas.

A sensibilidade nas lesões pode estar diminuída(hipoestesia) ou ausente(anestesia), podendo também haver aumento da sensibilidade(hiperestesia).

 

3.2SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS

A hanseníase manifesta-se, além de lesões na pele, através de lesões nos nervos periféricos.

Essas lesões são decorrentes de processos inflamatórios dos nervos periféricos(neutrites) e podem ser causados tanto pela ação do bacilo nos nervos como pela reação do organismo ao bacilo ou por ambas. Elas manifestam-se através de:

. dor e espessamento dos nervos periféricos;
. perda de sensibilidade nas áreas inervadas por esses nervos principalmente nos olhos, mãos e pés;
. perda de força nos músculos inervados por esses nervos principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores.

A neurite, geralmente, manifesta-se através de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema. No início, não há evidência de comportamento funcional do nervo, mas, freqüentemente, a neurite torna-se crônica e passa a evidenciar esse comprometimento, através da perda da capacidade de suar, causando ressecamento na pele. Há perda de sensibilidade, causando dormência e há perda da força muscular, causando paralisia nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos.

Quando o acometimento neural não é tratado pode provocar incapacidades e deformidades pela alteração de sensibilidade nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos.

Alguns casos, porém, apresentam alterações de sensibilidade e alterações motoras sem sintomas agudos de neurite. Esses casos são conhecidos como neurite silenciosa.

 

3.3 EVOLUÇÃO DA DOENÇA

As pessoas, em geral, têm imunidade contra o Mycobacterium Leprae. A maioria das pessoas não adoece. Entre as que adoecem, o grau de imunidade varia e determina a evolução da doença.

A doença, inicialmente, manifesta-se através de lesões da pele; manchas esbranquiçadas ou avermelhadas que apresentam perda de sensibilidade, sem evidência de lesão nervosa troncular. Essas lesões de pele ocorrem em qualquer região do corpo, mas, com maior freqüência, na face, orelhas, nádegas,braços, pernas e costas. Podem, também, acontecer a mucosa nasal.

Com a evolução da doença não tratada, manifestam-se lesões nos nervos, principalmente nos troncos periféricos. Podem aparecer nervos engrossados e doloridos, diminuição de sensibilidade nas áreas inervadas por eles; olhos, mãos e pés, e diminuição da força dos músculos inervados pelos nervos comprometidos. Essas lesões são responsáveis pelas incapacidades e deformidades características da hanseníase.

 

4. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da hanseníase é realizado através do exame clínico, quando se busca os sinais dermatoneurológicos da doença.

Segundo o Guia para Controle da hanseníase do Ministério da Saúde um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia:

. lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade;
. acometimento de nervo(s) com espessamento neural:
. baciloscopia positiva.

 

4.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O diagnóstico clínico é realizado através do exame físico onde procede-se uma avaliação dematoneurológica , buscando-se identificar sinais clínicos da doença. Antes, porém, de dar-se início ao exame físico, deve-se fazer a anamnese colhendo informações sobre a sua história clínica, ou seja, presença de sinais e sintomas dermatoneurológicos característicos da doença e sua história epidemiológica, ou seja, sobre a sua fonte de infecção.

O roteiro de diagnóstico clínico constitui-se das seguintes atividades:

. Anamnese – obtenção da historia clínica e epidemiológica;
. avaliação dermatológica – identificação de lesões de pele com alteração de sensibilidade;
. avaliação neurológica – identificação de neurites, incapacidades e deformidades;
. diagnóstico dos estados reacionais;
. diagnóstico diferencial;
. classificação do grau de incapacidade física.

Do ponto de vista prático, o diagnóstico da hanseníase se baseia-se na pesquisa de sensibilidade e no encontro de bacilos álcool-ácido resistentes. Não há outra doença que apresente lesões com distúrbios de sensibilidade, e por isso, nos casos em que os bacilos são difíceis de encontrar, o diagnóstico é eminentemente clínico, mostrando-se pelas alterações neurológicas ao nível das lesões cutâneas. A pesquisa de sensibilidade pode ser feita com o auxilio de um tubo de água quente e outro com água fria(sensibilidade térmica), ou de uma agulha(sensibilidade dolorosa), ou de um chumaço de algodão(táctil)

O diagnóstico é clínico-epidemiológico e laboratorial. Em região do país em que a hanseníase é endêmica, quando não se dispõe de recursos laboratoriais, o diagnóstico é clínico(pelos sintomas).

O diagnóstico é clínico, feito através do exame dermatológico, que consiste em um exame minucioso da pele e palpação dos nervos periféricos situados nos braços e pernas. Como não é uma doença no sangue, pois o bacilo gosta de temperatura mais fria para se multiplicar, a pesquisa do bacilo de hansen é feita através de esfregaços cutâneos, por meio de um pequeno corte na pele dos lóbulos das orelhas, cotovelos e lesão(régios frias do corpo). Alem disso, para se confirmar o diagnóstico, pode ser feita biópsia (retirada de um pequeno fragmento)da lesão da pele. As formas clínicas da hanseníase são: Inderterminada(inicial), Tuberculoide(forma de resistência), Dimorfa(grupo intermediário) e Vichoviana(transmissivel, avançada). Se os sinais e sintomas estiverem em trajeto de nervos uma eletroneuromiografia pode ajudar a esclarecer o diagnóstico da hanseníase neural pura.

 

4.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Com auxilio de laboratório faz-se a baciloscopia colhendo a linfa cutânea dos lóbulos das orelhas e/ou cotovelos, e lesão quando houver, procurando o bacilo álcool ácido resistente com técnica de Ziehl-Neelsen, que é a micobactéria( bacilo de hansen ).

É um apoio para o diagnóstico e também serve como um dos critérios de confirmação de recidiva quando comparado ao resultado no momento do diagnóstico e da cura.

Por nem sempre evidenciar o mycobacterium leprae nas lesões hansênicas ou em outros locais de coleta, a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico da hanseníase.

Mesmo sendo a baciloscopia um dos parâmetros integrantes da definição de caso, retifica-se que o diagnóstico da hanseníase é clínico. Quando a baciloscopia estiver disponível e for realizada, não se deve esperar o resultado para iniciar o tratamento do paciente. O tratamento é iniciado imediatamente após diagnóstico de hanseníase e a classificação do paciente em pauci ou multibacilar baseado no número de lesões de pele.

 

4.3 CLASSIFICAÇÃO DO DOENTE

Os doentes de hanseníase são classificados, operacionalmente, para fins de tratamento poliquimioterápico, em paucibacilares(PB) ou multibacilares(MB). Essa classificação baseia-se no número de lesões apresentado pelo doente, podendo também ser baseado na baciloscopia, quando esta e disponível.



4.3.1 CLASSIFICAÇÃO BASEADA NO NÚMERO DE LESÕES

Esta classificação baseia-se no número de lesões apresentado pelo doente, e é especialmente recomendada para as unidades básicas de saúde.

. casos paucibacilares: pacientes que apresentam até cinco lesões de pele, sem acometimento de troncos nervosos, e/ou acometimento de apenas um tronco nervoso.
. casos multibacilares: pacientes apresentam mais de cinco lesões de pele e/ou acometimento de mais de um tronco nervoso.



4.3.2 CLASSIFICAÇÃO BASEADA NA BACILOSCOPIA

Esta classificação baseia-se no resultado da baciloscopia:

. os casos paucibacilares apresentam baciloscopia negativa e correspondem ás formas clínicas: indeterminada e tuberculoide.
. os casos multibacilares apresentam baciloscopia positiva e correspondem às formas clínicas: dimorfa e virchowiana. A forma virchowiana sempre apresenta baciloscopia positiva e a forma dimorfa pode apresentar baciloscopia positiva ou negativa.

 

5.FORMAS DE MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

As formas de manifestação clínica da hanseníase são quatro: indeterminada, tuberculóide, virchowiana e dimorfa. A partir da forma indeterminada, e dependendo do sistema imunológico da pessoa, a hanseníase pode evoluir para as demais formas de manifestação clínica.

. A forma indeterminada caracteriza-se, clinicamente, por manchas esbranquiçadas na pele, únicas ou múltiplas, de limites imprecisos e com alteração de sensibilidade(foto7). Pode ocorrer alteração apenas da sensibilidade térmica com preservação das sensibilidades dolorosa e tátil. Não há evidencia de lesão nervosa troncular. A baciloscopia é negativa e a classificação operacional para fins de tratamento e paucibacilar(PB).

Esta forma clínica pode permanecer inalterada durante muito tempo antes de evoluir para a forma tuberculóide ou para forma virchowiana, dependendo do comportamento imunológico do individuo. Pode ocorrer cura espontânea da doença, mesmo sem o tratamento.

. A forma tuberculóide caracteriza-se, clinicamente, por lesões sem placa na pele, com bordas bem delimitadas. Apresenta queda de pêlos e alteração das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil. As lesões de pele e alteração das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil. As lesões de pele apresentam-se em número reduzido, podendo, também, como na forma indeterminada, ocorrer cura espontânea(foto8). O comprometimento de troncos nervosos ocorre, geralmente, de forma assimétrica, sendo, algumas vezes, a única manifestação clínica da doença. A baciloscopia é negativa e a classificação operacional para fins de tratamento é paucibacilar(PB).

Em crianças, a forma tuberculóide pode apresentar-se com poucas lesões cutâneas, ( geralmente ocorre uma lesão única na face), recebendo a denominação de hanseníase Nodular Infantil.

. A forma virchowiana caracteriza-se, clinicamente, pela disseminação de lesões de pele que podem ser eritematosas, infiltrativas, de limites imprecisos, brilhantes e de distribuição simétrica. Pode haver infiltração difusa da face e de pavilhões auriculares com perda de cílios e supercílios(foto11e12). Esta forma constitui uma doença sistêmica com manifestações viscerais importantes, especialmente nos episódios reacionais, onde olhos, testículos e rins, entre outras estruturas, podem ser afetados. Existem alterações de sensibilidade das lesões de pele e acometimento dos troncos nervosos, porém, não tão precoces e marcantes como na forma tuberculóide. A baciloscopia é positiva e apresenta um grande número de bacilos e a classificação operacional para fins de tratamento é multibacilar(MB).
. A forma dimorfa, clinicamente, oscila entre as manifestações da forma tuberculóide e as da forma virchowiana. Pode apresentar lesões de pele, bem delimitadas, sem ou com raros bacilos, ao mesmo tempo que lesões infiltrativas mal delimitadas, com muitos bacilos. Uma mesma lesão pode apresentar borda interna nítida e externa difusa. O comprometimento neurológico troncular e os episódios reacionais são freqüentes, dando a esses pacientes um alto risco de desenvolver incapacidades e deformidades físicas. A baciloscopia pode ser positiva ou negativa e a classificação operacional para fins de tratamento é multibacilar(MB).

A manifestação clínica inicial da doença se dá através da forma I (indeterminada). Os doentes que têm maior imunidade para o bacilo evoluem para forma T (tuberculóide), e os que não têm imunidade desenvolvem a forma V (virchowiana). Existem, porém, doentes que possuem um grau de imunidade instável e que desenvolvem uma forma intermediária; a forma D (dimorfa).



organograma

 

6.PREVENÇÃO DA HANSENÍASE

A prevenção inicia-se desde quando um individuo contaminado procura informações corretas à cerca da doença, geralmente em uma unidade de saúde e lá o paciente terá que ser bem atendido, sem discriminação e serão atendidos da mesma forma que são atendidos todos os outros paciente. Não deixa faltar medicamentos, fazendo prevenção das incapacidades, e não deixando uma pessoa suspeita sem atendimento. Pois deste modo, não poderão infectar pessoas sadias.

Atualmente a hanseníase tem cura, mas ainda consiste em um problema de saúde pública, pois sua incidência ainda é elevada em nosso país, devido principalmente a situação sócio-econômica e cultural precária da maioria da população e pela organização ainda deficiente dos nossos serviços de saúde, não dando assim as informações necessárias de como a população possa realmente se prevenir da hanseníase.

Não existe ainda uma vacina contra a hanseníase. A maneira mais adequada que se dispõe atualmente para preveni-la é o diagnóstico precoce e o tratamento imediato, porquê assim evita-se que as pessoas doentes continuem transmitindo o bacilo. A a melhoria das condições de vida da população também ajudaria a prevenir a doença. Também se pode aumentar a resistência das pessoas à doença, aplicando nos contatos a vacina BCG.

Cuidados especiais devem ser adotados pelos familiares, amigos e pessoas que mantém contato com os doentes particularmente, e os que convivem no mesmo domicílio. Todos devem ser submetidos a exames para detecção eventual da doença, bem como receber orientações, por pessoas adequadamente preparadas, sobre o tratamento e evolução.

 

7.TRATAMENTO

O tratamento do paciente com hanseníase é fundamental para cura-lo, fechar a fonte de infecção interrompendo a cadeia de transmissão da doença, sendo portanto estratégico no controle da endemia e para eliminar a hanseníase enquanto problema de saúde pública.

O tratamento integral de um caso de hanseníase compreende o tratamento quimioterápico específico – a poliquimioterapia (PQT), seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possíveis intercorrências e complicações da doença e a prevenção e o tratamento das incapacidades físicas.

Há necessidade de um esforço organizado de toda a rede básica de saúde no sentido de fornecer tratamento quimioterápico a todas as pessoas diagnosticadas com hanseníase. O individuo, após ter o diagnóstico, deve, periodicamente, ser visto pela equipe de saúde para avaliação e para receber a medicação.

Na tomada mensal de medicamentos é feita uma avaliação do paciente para acompanhar a evolução de suas lesões de pele, do seu comprometimento neural, verificando se há presença de neurites ou de estados reacionais. Quando necessárias, são orientadas técnicas de prevenção de incapacidades e deformidades. São dadas orientações sobre os auto cuidados que ela deverá realizar diariamente para evitar as complicações da doença sendo verificada sua correta realização.

O tratamento específico da pessoa com hanseníase, indicado pelo Ministério da Saúde, é a poliquimioterapia padronizada pela Organização Mundial de Saúde, conhecida como PQT, devendo ser realizada nas unidades de saúde.

A poliquimioterapia é construída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administração associada. Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre com freqüência quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença.

Durante o tratamento podem ocorrer dois tipos de intercorrências: estados reacionais e efeitos colaterais causados pelos medicamentos. Os possíveis efeitos colaterais da PQT são: ressecamento da pele, diminuição da peristalse, dor abdominal, rubor de face e pescoço, icterícia, urina avermelhada, dermatite esfoliativa, dentre outras. Os episódios reacionais são do tipo I, ou reação reversa caracterizada por apresentar novas lesões dermatológicas e neurites e a reação do tipo II ou eritemia nodoso hansênico(ENH), que podem ocorrer antes, durante ou após o tratamento poliquuimoterápico, podendo ser desencadeados por gestação, infecções decorrentes, estresse físico ou psicológico.

 

7.1ESQUEMAS DE POLIQUIMIOTERAPIA RECOMENDADOS PELA OMS

O ciclo completo de tratamento para pacientes multibacilares: 12 cartelas em até 18 meses

O ciclo completo de tratamento para pacientes paucibacilares: 6 cartelas de 6 a 9 meses.

 

tabela

 

Obs: para menores de 10 anos as doses devem ser ajustadas de acordo com o peso, devendo portanto o paciente ser encaminhado ao Serviço de Referência.

 

7.2SITUAÇÕES ESPECIAIS

. GRAVIDEZ: os esquemas padrões de PQT são considerados seguros tanto para mãe, como para a criança e desta forma, devem ser continuados durante a gestação.
. TUBERCULOSE: os pacientes que apresentam tuberculose em associação com hanseníase, devem receber a dose de rifampicina indicada para tratamento da tuberculose, já que é droga comum à terapêutica das duas patologias.
. HAIDS: o tratamento de um paciente com hanseníase infectado pelo HIV é o mesmo de qualquer outro paciente. As informações disponíveis até hoje indicam que a resposta destes pacientes à PQT é idêntica à de outros pacientes. O seu controle, incluindo o tratamento de reações, não requer modificações.
. RECIDIVA: é considerado um caso de recidiva, aquele que completar com êxito o tratamento PQT, e que após curado venha eventualmente desenvolver novo sinais e sintomas da doença. O tratamento portanto, deverá ser repetido integralmente de acordo com a classificação pauci ou multibacilar. Dever haver a administração regular dos medicamentos pelo tempo estipulado no esquema.

 

7.3 VACINA BCG

Todos os contatos domiciliares de doentes de hanseníase, independente de sua forma clínica, devem ser vacinadas com duas doses de BCG intradérmico com um intervalo mínimo de seis meses, entre a primeira e a segunda dose. Como a norma nacional para o controle d tuberculose prevê que todas as crianças devem receber duas doses de BCG ( ao nascer e aos seis anos ), os contatos intradomiciliares de hanseníase que já apresentam duas cicatrizes vacinais, não devem ser revacinadas. Só deverão receber duas doses, os contatos que não apresentam nenhuma cicatriz de BCG, e os que apresentarem apenas uma cicatriz, deverá receber apenas a segunda dose, independentemente do tempo decorrido da aplicação da primeira dose.

 

7.4 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE INCAPACIDADES

O objetivo da prevenção e do tratamento de incapacidades, em hanseníase, é proporcionar, durante o tratamento PQT e após a alta, a manutenção ou melhoria da condição física do paciente, identificando no momento do diagnóstico da doença, adotando medidas para evitar incapacidades, adotando medidas para evitar deformidades e complicações provocadas, adotando medidas para evitar deformidades e complicações provocadas por elas.

São consideradas atividades importantes de prevenção de incapacidades e deformidades provocadas pela hanseníase: o diagnóstico precoce da hanseníase e o tratamento PQT regular; o diagnóstico precoce e o tratamento de neurites e de estados reacionais; e a prevenção e o tratamento de incapacidades através de técnicas simples ou de procedimentos de maior complexidade, bem com a orientação ao paciente para realização de autocuidados.

A prevenção e o tratamento de incapacidades físicas são realizados através de técnicas simples e de orientação ao paciente para a prática regular de autocuidados. Essas técnicas e autocuidados são relacionadas através dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, em relação a nariz, olhos, mãos e pés, com procedimentos específicos a cada caso, como por exemplo:

. Fraqueza dos músculos: exercícios para aumentar a força muscular tanto das mãos como os pés;
. Calosidades das mãos: hidratação, lixação e lubrificação;
. Resecamento dos olhos: lubrificação com colírio estéril;
. Triquíase (inversão dos cílios): retirada dos cílios invertidos e lubrificação;
. Calosidades dos pés: hidratação, lixação, lubrificação dos pés e adaptação de calçados.

 

8. DADOS ESTATISTICOS

Casos novos de hanseníase, por município e percentual de população.Bahia, 2006 ( DIS – Diretoria de Informação em Saúde do Esta da Bahia )

 

tabela

 

Segundo a secretaria de Saúde do Estado a Bahia possui nove municípios prioritários para a hanseníase: Barreiras, Feira de Santana, Guaratinga, Juazeiro, Paulo Afonso, Porto Seguro, Remanso, Salvador e Teixeira de Freitas.

O Laboratório Regional de Itaberaba, referência em bacterioscopia, tem uma estimativa de mais de 90 casos por ano e teve mais de 200 casos em 1991, quando
o Brasil estabeleceu o plano de ação para combater a hanseníase no país.



CONCLUSÃO

Como foi visto a hanseníase pega-se somente de uma pessoa infectada apresentando uma forma contagiante, isto é que esteja eliminando os bacilos de hansen pelas as vias respiratórias e que não esteja fazendo tratamento. Existem formas da doença que não são contagiantes como a forma Indeterminada e também vimos que a hanseníase é totalmente curável, principalmente se for detectada na fase inical, pois evitaria algumas seqüelas físicas e mentais.

A prevenção da hanseníase dá-se através do tratamento, feito pelo serviço de saúde, de todos os doentes, da descoberta de casos novos, do exame dermatoneurológico e laboratoriais(baciloscopia), seguindo da aplicação da vacina BCG em todos os que têm convivência prolongada com o doente.

Através deste trabalho e sendo profissional da área no setor de bacteriologia do Laboratório Regional concluir que o município de Itaberaba não tem controle atualizados dos dados epidemiológicos que é fundamental para o controle da endemia que ainda é significativa na região que pertence a 18ª Dires(Diretoria Regional de saúde de Itaberaba).

Constatei que na região que abrange a 18ª- Dires alguns centros de saúde estão preparados em atender paciente com hanseníase, tanto em nível profissional, como diagnostico e tratamento, mas, lamentavelmente foi confirmado que muitos profissionais não tinham feito se quer algum tipo de curso e os que tiveram, tinham feito uma reciclagem a mas de 10 anos. Em termos laboratoriais temos os mesmos problemas, pois só temos um laboratório que é referência em hanseníase e o único: tanto na rede pública como na rede privada que faz diagnóstico laboratorial (baciloscopia) - LABORATÓRIO REGIONAL DE ITABERABA, atendendo mais de 15 municípios, apesar de ter uma excelente equipe de profissionais, com carência de reciclagem, pois há mais de 10 anos que foi oferecido a última reciclagem.

A falta de compromisso dos Gestores públicos com a saúde impede muitas vezes o trabalho, pois o material básico necessário para realização da baciloscopia bem como medicamentos necessários para o tratamento, obrigando aos paciantes a outras cidades.

Carências em programas de informação a hanseníase, gera preconceito, medo, negação da enfermidade, desconhecimento do modo de transmissão, diagnóstico e tratamento. Esta falha no setor público está relacionada a falta de recursos e compromissos com a saúde que atinge particularmente está área, que envolveria um trabalho mais intenso de psicólogos, assistentes sociais e outros profissionais preocupados em perceber o processo de saúde a doença no interior de uma perspectiva integral de vida

Foi constatado também que falta uma integração entre as secretarias de educação e saúde no controle e prevenção da hanseníase na nossa região.” A educação em saúde como prática social é um processo que contribui para formação e desenvolvimento da consciência crítica das pessoas a respeito de seus problemas de saúde e estimula a busca de soluções e a organização para a ação coletiva” .(Diretrizes,educação e saúde,1989).

Num sistema de saúde baseado na participação de todos(profissionais de saúde, doente e seus familiares, população em geral, etc.) a prática educativa ´parte integrante da própria ação da saúde. Essa prática rejeita a concepção estática de educação entendida apenas com transferência de conhecimentos, habilidades e destrezas, dentro de uma metodologia de persuasão.

A equipe de saúde deve ser capacitada, não somente para a realização das atividades de controle da hanseníase, como também para o desenvolvimento de atividades educativas.

A hanseníase por suas próprias características não precisa ser de alta tecnologia, mas, requer um contato prolongado de uma equipe de profissionais de saúde com o paciente.

Assim o setor público precisaria ampliar a sua base reducionista com campanhas que incluem dimensões sociais e culturais no enfoque da saúde e da doença que de um lado responderia a demanda da população e de outro, reduziria um impacto positivo no quadro epidemiológico do desenvolvimento da hanseníase

Finalizando essa pesquisa sobre hanseníase ampliou meu conhecimento teórico para diagnosticar os sinais e sintomas da hanseníase e também contribuir com a o avanço em direção de menos de 1 caso em cada grupo de 10.000 habitantes estabelecido pela OMS e contribuir com os gestores públicos como: manter a qualidade dos serviços nos sistemas integrados de saúde e em situações de baixa endemicidade; fortalecer a vigilância; logística de abastecimento de medicamentos; informação, educação e comunicação; desenvolvimento de capacidade orientada ao trabalho para os profissionais de saúde em geral; manter uma rede eficiente de encaminhamento; expandir a cobertura das atividades de controle da hanseníase em comunidades e áreas não-atendidas/marginalizadas; diminuir ainda mais o estigma e a discriminação contra as pessoas afetadas e suas famílias e desenvolver parcerias eficazes baseadas em confiança mútua, igualdade e unidade de propósito.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.ANDRADE, Vera. Evolução da Hanseníase no Brasil e Perspectivas para sua eliminação como um Problema de Saúde Pública. Tese de Doutorado apresentada á ecola Nacional de saúde Pública da fundação Oswaldo Cruz, sob orientação do Prfº. Dr. Adauto José Gonçalves de Araújo. Rio de Janeiro. 1996.

2.ASSIS, M. Educação em Saúde e qualidade de vida: para além dos modelos, busca da comunicação. Rio de Janeiro; UER : MS, 1998

3.BRASIL, Ministério da Saúde, Guia para controle da Hanseníase – caderno de atenção básica. 3ª. Edição, Brasília 2002.

4.BRASIL, Ministério da Saúde, Hanseníase Atividade de Controle e Manual de Procedimentos:Área Técnica de Dermatologia Sanitária,2001.

5.NUNES, Francisco Augusto Vieira. As margens da vida.São Paulo.1997RODRIGUES, Acácia Lucema, et al; Guia para Utilização de medicamentos e Imunobiológicos na Área de Hanseníase, Brasília – Ministério da saúde,2001.

6.OLIVEIRA, Maria Leide W.et al.Hanseníase:cuidados para evitar complicações; reedição – Fundação Nacional de saúde – 1998.

7.REFERÊNCIA EM HANSEN,Laboratório Regional de Itaberaba. Livro de registros, 1991-2008.

8.SOUZA-ARAÚJO, H.C. História da lepra no Brasil Período Republicano(1890-52), vol.2, Imprensa nacional, Rio de Janeiro,1956.p

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