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Osteogenesis Imperfeitas

Autor:
Instituição: IEPO
Tema: Osteogenesis


Osteogêneses Imperfeitas


O nome em latim significa:

Osteo= osso + Gênesis= criação + Imperfecta = Imperfeita

Osteogênesis Imperfecta

Criação dos Ossos Imperfeita

A Osteogêneses Imperfecta (OI), ou Osteogênese Imperfeita, é uma doença genética relativamente rara (atinge em média 1 a cada 21.000 nascidos) que provoca principalmente a fragilidade dos ossos. Uma deficiência do colágeno (proteína que dá consistência e resistência, principalmente ao osso, mas também à pele, veias e outros tecidos do corpo) do organismo é a responsável pelas características da doença. Os ossos das pessoas que têm Osteogênesis Imperfecta se quebram com facilidade, ou seja, com elas acontecem fraturas por traumas simples, que não seriam suficientes para provocá-las em outras pessoas: uma pequena queda ou pancada, um esbarrão em algum obstáculo e até mesmo, nos casos mais graves da doença, um movimento do corpo mais brusco. Existem ainda as fraturas espontâneas, que ocorrem sem nenhuma causa aparente.

Como conseqüência de fraturas e micro fraturas pode haver o encurvamento dos ossos das pernas, braços e às vezes da coluna. Mesmo sem fraturas isso também pode acontecer, pelas características da formação óssea do portador. Outra característica importante da OI é que apesar da sua fragilidade, os ossos se consolidam normalmente, a não ser em casos em que exista alguma deformidade muito grande.

A OI é uma patologia (doença) que, segundo se sabe, existe desde a Antigüidade. Foi encontrada, inclusive, uma múmia egípcia, portadora de Osteogênesis Imperfecta, datada do ano 1000 a.C.

Estima-se que no Brasil existam pelo menos 12.000 portadores de Osteogênesis Imperfecta.

Os vários tipos de Osteogênesis imperfecta

(classificações).

Sob o nome Osteogênesis Imperfecta existem alguns tipos diferentes da doença, marcadas por sintomas, hereditariedade e expectativa de evolução também diferentes. O que há de comum entre os tipos é pela impossibilidade dos osteoblastos (as células que constroem os ossos) produzirem osso de boa qualidade.

É natural, portanto, que para entender as diferentes formas de OI os médicos e outros cientistas venham procurando colocá-las em alguma ordem, separando formas parecidas de acordo com características recorrentes. Trata-se, inclusive, de um objetivo que requer um forte empenho por parte dos médicos e pesquisadores e é este o setor em que as associações de portadores e pais de portadores de Osteogênesis Imperfecta podem prestar os máximos serviços para o conhecimento da doença, colocando à disposição dados para a mais aprofundada compreensão da doença e promovendo a colaboração entre os diversos especialistas envolvidos, principalmente os médicos.

Algumas classificações da Osteogênesis Imperfecta, baseadas nos modernos critérios clínicos, genéticos e bioquímicos foram feitas nos últimos anos. Mas devemos estar cientes de que servem apenas como referências e de que não constituem um fato para todos os portadores de OI, cuja variabilidade em termos de manifestações e sintomas da doença é imensa. Veja, abaixo, essas classificações;

O Dr. Sillence é conhecido como uma das autoridades mundiais no que diz respeito à Osteogênesis Imperfecta. Há alguns anos ele classificou a OI em quatro tipos que se converteram em referência para os especialistas. Veja a Classificação de Sillence, que já está sendo superada em razão das novas descobertas sobre a OI:


TIPO I

É o tipo mais freqüente. Transmite-se geneticamente como gene dominante [um dos pais tem a doença], mas também pode resultar de uma mutação espontânea. Em média os indivíduos têm de vinte a trinta fraturas antes da puberdade, mas elas podem também acontecer em menor número. O número de fraturas diminui após a puberdade. Em alguns destes casos é possível realizar um diagnóstico pré-natal. As mulheres adultas com tipo I de O.I. Costumam voltar a ter fraturas depois da menopausa. Apesar disso, o tipo I de Osteogênesis Imperfecta é considerado "leve". As pessoas com tipo I de OI podem apresentar uma ou mais das seguintes características:


TIPO II

Aproximadamente 10% das pessoas afetadas pela OI são do tipo II, que é resultado de uma nova mutação e é a forma mais severa da doença [causando muitas vezes a morte da criança durante a gestação]. Os bebês que nascem com este tipo de O.I. Apresentam fraturas mesmo antes de nascerem, braços e pernas pouco desenvolvidos e curvos e têm os ossos extremamente frágeis. Com freqüência morrem pouco depois de nascer (uma das razões desta mortalidade prematura são as hemorragias internas que acontecem em conseqüência das numerosas fraturas). O diagnóstico pré-natal é possível: na ultra-sonografia pode-se notar a curvatura dos membros e algumas fraturas.


TIPO III

Aproximadamente 20% das pessoas com OI têm o tipo III. Os portadores deste tipo costumam sofrer fraturas espontâneas. Não é raro encontrar pacientes do tipo III que tenham sofrido mais de vinte fraturas durante os três primeiros anos de vida. Ao chegar à puberdade, a pessoa pode já ter tido mais de cem. Apresentam com muita freqüência articulações hiperflexíveis e um desenvolvimento muscular fraco. O diagnóstico pré-natal pode ser possível através da ultra-sonografia.

O prognóstico da Osteogênesis Imperfecta tipo III é geralmente severo. Devido à curvatura dos membros inferiores e à sua fragilidade, a maioria dos afetados por este tipo não pode andar. [Nota de Carlos Galvão: Hoje já existem tratamentos com medicamentos, fisioterapia e cirurgias que têm trazido a possibilidade de alteração desse quadro proposto por Sillence].

Os afetados pelo tipo III podem apresentar uma ou mais das seguintes características:


TIPO IV

O prognóstico da Osteogênesis Imperfecta tipo IV vai de leve a moderado. A maioria das fraturas acontece durante a infância, mas também existe a recorrência no caso de mulheres na menopausa. A fragilidade óssea dos afetados por este tipo se manifesta com freqüência através da curvatura dos ossos longos, especialmente os ossos das pernas. As pessoas com OI tipo IV podem apresentar ainda uma ou mais das seguintes características:


2. Classificações Mais Recentes

A equipe do Dr. Glorieux, do Shriner's Hospital do Children, de Montreal, Canadá, definiu recentemente um novo tipo de OI, que se junta aos quatro de Sillence. O grupo IV de Sillence era o mais heterogêneo, com uma gama de características muito variadas. Dentro deste grupo, Glorieux e equipe detectaram um subgrupo com características comuns. Entre elas, a formação de calo hipertrófico nas zonas de fratura ou de osteotomia (cirurgia no osso). O tipo V de OI vem sendo apresentado, ainda, pelos médicos do Shriner's Hospital, entre eles o Dr. Horácio Plotkin. Além deste, pelo menos mais cinco tipos de OI já foram observados. Clique aqui para conhecê-los num artigo da Revista Brasileira de Ortopedia.


3. As Exceções

Apesar de todos os esforços médicos, estas classificações não são sempre funcionais ou exatas. Há pessoas que apresentam características dos tipos III/IV, outras que se definem como II/III, e outras que simplesmente não se encaixam na classificação. Há estudos sobre famílias com Dentinogênesis Imperfecta, escleróticas azuis e baixa estatura mas sem fraturas, o que não permite incluí-las no Tipo I, por exemplo [nota de Rita Amaral ).


Sintomas

A maioria dos portadores de Osteogênesis Imperfecta costuma ter dezenas de fraturas, ossos que se curvam e outras duas características marcantes: a esclerótica (a parte branca do olho) azulada e o rosto em formato aproximadamente triangular. Alguns também têm dentes acinzentados e frágeis, com a ocorrência da Dentinogênesis Imperfecta, e outros, em torno de 50%, apresentam alguma deficiência auditiva devido a problemas nos ossinhos do ouvido médio. Muitos também têm dificuldade para andar, e por isso usam cadeiras de rodas, andadores ou muletas.

A estatura dos portadores de Osteogênesis Imperfecta é quase sempre reduzida, devido ao pouco crescimento dos ossos e aos encurvamentos que sofrem ao longo do crescimento. Os problemas de crescimento podem chegar causar graves formas de nanismo, inclusive uma estatura de 60 ou 70 centímetros.

A coluna pode encurvar e os braços podem ser curtos e também curvos. As pernas são geralmente mais atingidas, devido ao peso que devem suportar.

As várias formas de OI apresentam grandes diferenças em relação à sua gravidade: a doença pode acontecer em formas que variam da gravíssima, que causa a morte do bebê já dentro do útero materno, até as formas muito leves, que se manifestam tardiamente, com menor diminuição da resistência óssea.

Nas formas graves e gravíssimas existe o perigo de sérias complicações de coração e de pulmões, devidas às deformações da coluna e da caixa torácica que podem comprimir estes órgãos vitais. Atualmente há tratamentos médicos que previnem com eficiência esses efeitos da OI, principalmente se administrados desde a infância: a fisioterapia respiratória e fisioterapia em geral.

A maior parte dos portadores de OI, contudo, está situada entre os dois extremos: são pessoas de constituição física pequena, com alguma dificuldade para andar e que sofrem muitas fraturas ao longo da vida, principalmente na infância e antes da puberdade, depois da qual os sintomas se tornam menos intensos.

Principalmente nas formas mais leves existe uma notável melhora na fase da puberdade. Deste período em diante a situação costuma se estabilizar em níveis quase normais para agravar-se novamente durante o envelhecimento. Nas mulheres, a menopausa causa uma brusca recaída da doença.

Paralelamente aos problemas nos ossos, freqüentemente outros sintomas podem se apresentar, como. a excessiva mobilidade das juntas, devida à flacidez dos ligamentos, a excessiva sudorese (suar muito) e hipotonia muscular (músculos mais fracos).

Em nenhum dos casos da OI, é importante ressaltar, há o comprometimento da inteligência. Pelo contrário: muitos dos portadores se destacam entre os melhores em suas áreas de atividade escolar e profissional. A Osteogênesis imperfecta não é uma doença contagiosa.


Hereditariedade e Genética

A Osteogênesis Imperfecta é uma doença devida a uma alteração do patrimônio genético da pessoa e é, por isso, na maioria dos casos, hereditária.

A herança genética é em algumas formas dominante e em outras recessiva. No primeiro caso, para transmitir a doença aos filhos é suficiente que um dos pais seja portador da doença. No segundo, devem ser portadores dos genes anômalos, ambos os genitores.

As possibilidades de um casal ter um filho afetado por O.I e ter um segundo filho atingido pela mesma doença é, para as formas dominantes, de 50% de probabilidade. Para as formas recessivas a probabilidade é de 25%. E para as formas esporádicas, sem precedentes familiares, a probabilidade é muito modesta (2 a 5%).

Por mais que seja útil um diagnóstico pré-natal, apenas se conseguem dados que podem deixar margem para uma dupla interpretação. É certo que apenas as formas mais graves de OI, as do Tipo II e III, que apresentam graves deformidades e fraturas já no útero, se prestam ao diagnóstico pré-natal, que é seguido pelo exame de radiografia e ultra-sonografia.


Tendo em conta, porém que os casos de Tipo III são muito freqüentemente esporádicos, conclui-se que a sondagem é justificada, sobretudo para as formas do Tipo II. É óbvia que cada aconselhamento genético pressupõe uma perfeita diagnose, para a qual a colaboração entre o geneticista e o clínico se faz necessário.


Alguns tratamentos que foram testados até agora:

1- Hormônios Sexuais

Propostos a partir da observação de que na puberdade ocorre uma diminuição na incidência de fraturas, ocorrendo um aumento das mesmas após a menopausa. A administração de estrógenos ou andrógenos, entretanto, não resultou nos efeitos esperados e também produziu efeitos indesejáveis.

2- Fluoreto de Sódio

Sua administração promoveu uma diminuição de fraturas em alguns pacientes, a curto prazo. Estes resultados, entretanto, não se prolongaram. Acredita-se que o fluoreto de sódio inicialmente promova o aumento da densidade óssea (período em que diminuem as fraturas) e que, a médio prazo, leve a uma depressão na formação do colágeno, dificultando a organização e a mineralização óssea.


3- Óxido de magnésio

Partindo do principio de que o colágeno do osso dos pacientes com OI pudesse inibir o processo de calcificação óssea in vitro, e que o óxido de magnésio inibiria essa inibição, Solomons & Cols., propuseram sua utilização. Estudos efetuados falharam em demonstrar os efeitos benéficos esperados.


4- Calcitonina

Por entender que a calcitonina inibe a reabsorção óssea ao mesmo tempo em que promove um aumento da massa óssea total, Castells & Cols. propuseram sua administração a longo prazo. Os resultados entretanto não foram benéficos como se esperava.


5- Vitamina D

Foi usada inicialmente por Griffith, em 1897,e mantida por muito tempo como medicamento preconizado. Seu uso total foi benéfico para aqueles pacientes que apresentavam raquitismo associado e seu efeito adverso foi notado por vários autores.


6-Bisfosfonatos
Pamidronato é uma medicação que pertence a uma família farmacológica chamada bisfosfonatos. Os bisfosfonatos têm sido usados para o tratamento de osteoporose pós-menopausal e a moléstia de ossos de Paget. A ampla ação dessas drogas para diminuir a taxa de reabsorção (perda de matéria) dos ossos conduzem ao aumento da densidade óssea. A resposta ao tratamento tem sido encorajadora. Primeiro, a dor tem diminuído significantemente, se não completamente desaparecido, em todos os pacientes. Segundo, sua mobilidade e, portanto, sua independência, tem sido aumentada. Terceiro, a incidência de fraturas tem sido significativamente reduzida, quando comparada com a incidência antes do tratamento. Finalmente, a densidade mineral dos ossos na espinha lombar tem aumentado, algumas vezes dramaticamente, em todas as crianças. Mais importante, a taxa de crescimento nestas crianças não diminuiu, quando comparada com a taxa antes do tratamento. A melhora destes pacientes em termos de densidade e mobilidade é definida como muito importante, claramente levando a uma melhor qualidade de vida.


7- Fisioterapia e Alimentação

Os únicos tratamentos que oferecem importantíssimos benefícios a todos os portadores de OI e que forçosamente compõem qualquer outro dos citados acima são a fisioterapia e uma dieta balanceada contendo as necessidades diárias mínimas de vitaminas e sais minerais, já que não existe ainda um tratamento que corrija o defeito básico (genético => bioquímico) da OI. Fazer exercícios físicos, sejam na água ou fora dela, em casa ou em centros de reabilitação, é imprescindível. Para o portador de OI exercícios devem se tornar um hábito diário como tomar banho e escovar os dentes


Bibliografia

(Informações extraídas da Dissertação de Mestrado da Dra. Chong Ae Kim, geneticista do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e do site do Dr. Horacio Plotkin endocrinologista pediátrico, professor da Pediatria da Escola de Medicina da Universidade de Nebraska e responsável pela Unidade de Metabolismo Ósseo do Munroe-Meyer Institute do University of Nebraska Medical Center situado em Omaha, Nebraska, nos Estados Unidos.


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