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Tratamento Farmacológico do AVE

Autor:
Instituição: Faculdades Integradas Pitágoras
Tema: Farmacologia e Acidente Vascular Encefálico AVE


Tratamento Farmacológico do Acidente Vascular Encefálico

Faculdades Integradas Pitágoras
Montes Claros - 2007

Controle da pressão arterial

Embora a hipertensão arterial (HA) ocorra frequentemente na fase aguda do AVCI, sendo encontrada em 50 a 80% dos pacientes, existe muita controvérsia em relação ao seu manejo. A HA nesta fase do AVC decorre de diversos fatores: estresse da doença aguda, dor, náuseas e vômitos, HA prévia, resposta cerebral a hipóxia ou hipertensão intracraniana (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

As recomendações para o controle da PA na fase aguda do AVC, segundo a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, (2001) estão sumarizados na Tabela 1.

Tabela 01

O nitroprussiato de sódio, que é utilizado quando a pressão artérial ultrapassa 220mmHh na sístole e 140mmHg na diástole é um potente vasodilatador misto, ou seja atinge as artéria e as veias ao mesmo tempo,é usado por infusão venosa. Sua ação é iniciada quase que imediatamente, e é exigido constante monitorizarão durante sua infusão. Seus efeitos colaterais incluem a hipertensão arterial grave, reversível com a suspensão da droga ou diminuição da infusão. Quando administradas por mais de 72 horas tem efeitos tóxicos como astenia, cefaléia, desorientação, convulsões e coma (FEITOSA, 2002).

O Labetanol funciona como um Alfa-bloqueador ou seja bloqueia os receptores alfa-simpáticos, levando a uma potente vasodilatação arterial. No entanto esse bloqueio não é seletivo atingindo assim tato os receptores alfa-1 quanto o alfa-2 levando a uma taquicardia reflexa, retenção de sódio e água, o que limita seu uso em caso de hipertensão arterial crônica. (MAGALHÃES, 2002)

Existe também uma droga com os mesmos efeitos do Labetanol porem só atinge os receptores alfa-1 sendo assim mais eficaz no tratamento que é a prazosina que age bloqueando o adrenorreceptor alfa-1 que são componentes crucias da transmissão sináptica do sistema nervoso central. Tem como efeitos adversos a hipotensão, tonturas, cefaléia, congestão da mucosa nasal e dificuldades de ejaculação (MAGALHÃES, 2002).

O elanapril faz parte das drogas que agem como inibidores da enzima conversora (IEC) ela age inibindo a formação de angiotensina II, bloqueando a cascata de reações que culminaria na elevação da pressão arterial. O mecanismo de ação dessa droga parte do principio que com o desaparecimento da AII da circulação seja o principal motivo do efeito anti-hipertensivo. Os IECA como única terapia baixa a pressão artéria em ate 50% dos pacientes com hipertensão leve e moderada. A resposta em pessoas brancas e jovens e melhor do que em pessoas negras e mais velhas. Seus efeitos colaterais incluem Hipotensão, hiperpotassemia e deterioração da função renal (MAGALHÃES, 2002).

Para Pulsinelli, (2001) se tratando de uma hemorragia cerebral aguda a pressão não deve ser diminuída rapidamente, pois o sangue parenquimatoso e a formação de edema podem comprimir o leito vascular tissular aumentando sua resistência; uma redução abrupta pode diminuir a pressão de perfusão levando a uma lesão isquêmica à hemorrágica.

Controle da temperatura

A hipertermia deve ser tratada de maneira correta porque com o aumento da temperatura há uma exacerbação da lesão neurológica. A hipotermia moderada (33-34°C) tem sido empregada como abordagem terapêutica para diminuir o edema cerebral e o efeito de massa pelo infarto cerebral, contudo deve ser realizada somente em serviços com unidades de tratamento intensivo e pessoal altamente especializado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

Controle da glicemia

Sabe-se que a hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dL) é deletéria na fase aguda do AVC, independentemente da idade do paciente ou da extensão e tipo do AVC. O diabetes pode piorar o prognóstico do AVC por favorecer o desenvolvimento de complicações clínicas no curso da doença. Não há evidência direta de que o controle estrito da glicemia com insulinoterapia nos primeiros dias do infarto cerebral altere a evolução clínica a curto ou longo prazo, mas esta evidência já é clara em estudos de infarto agudo do miocárdio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

Anticoagulantes: heparina

A ação fisiológica da heparina ainda não é bem definida, mais se sabe que ela reduz a adesividade plaquetaria às células endoteliais, talvez porque diminua a liberação local de fator de crescimento derivado das plaquetas e de sua ação antilipêmica, reduzindo a formação de placas ateroscleróticas, em que participa a proliferação de células musculares lisas (PEREIRA, 2002).

Entre os seus efeitos adversos esta a hemorragia, que pode ocorrer mesmo com monitorizarão adequada dos parâmetros de coagulação, essas hemorragias podem ocorrer no trato gastrintestinal e urinário e também na glândula adrenal, pacreatite aguda hemorrágica, hematoma subdural, hemartrose e equimoses (PEREIRA, 2002).

O uso de anticoagulantes em AVCI é controverso na literatura. A falta de estudos bem desenhados sobre a segurança e eficácia da heparina no tratamento da fase aguda do AVC, e resultados insuficientes e conflitantes, torna impossível a recomendação em bases científicas do seu uso na atualidade para a maioria dos casos. Já nos casos de AVC cardioembólico em que o risco de recidiva precoce é maior que o risco de hemorragia, a anticoagulação precoce pode ser indicada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

O esquema posológico para uso da heparina de acordo com a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, (2001).

Tabela 02

Concomitantemente à heparina, deverá ser iniciado anticoagulante oral, durante a administração desse anticoagulante oral a heparina deverá ser suspensa. O anticoagulante oral de escolha é a warfarina sódica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

Antiagregação plaquetária

Os antiagregantes plaquetários são úteis na prevenção de eventos vasculares oclusivos (infarto do miocárdio e acidente cerebrovascular) e na redução da mortalidade por essas causas em pacientes com predisposições de risco, tais como: infarto do miocárdio, acidente cerebrovascular, ataque isquêmico transitório, angina estável e instável (HOEFLER, 2004).

O uso de antiagregante plaquetário está indicado para o tratamento da fase aguda do AVCI, ou ataque isquêmico transitório (AIT) de etiologia aterotrombótica e lacunar, pois ele age limitando a extensão do dano tecidual e prevenindo a recorrência precoce por interrupção da cascata trombótica e diminuindo a morbidade e mortalidade. Nos casos de AVCI cardioembólico, deve-se optar por anticoagulação com heparina e warfarina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

Uma das drogas mais usadas é o ácido acetil-salicílico (AAS), pelo baixo custo, rápido início de ação e por ser o único antiagregante testado clinicamente no tratamento da fase aguda do AVC. As doses sugeridas de 200mg a 500mg de ácido acetil-salicílico ao dia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

O ácido acetilsalicílico inibe a agregação plaquetária de forma irreversível. Devido a essa irreversibilidade a recuperação da hemostasia normal, após a interrupção do tratamento, depende da produção de novas plaquetas funcionantes (7 a 10 dias). (HOEFLER, 2004).

Porem o ácido acetilsalicílico tem um efeito adverso incomum mais, no entanto importante, ele pode causar acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico, não dose-dependente. Sua incidência foi estimada em 0,7 por 1000 pacientes tratados (HOEFLER, 2004).

Para Araújo, (2001) o ácido acetilsalicílico pode provocar a elevação da pressão intracraniana, o que poderia resultar eu um AVE.

Trombolíticos

A estreptoquinase foi avaliada em diversos estudos, sendo o seu uso endovenoso proscrito por causa dos altos índices de hemorragia e mortalidade por hemorragia. O uso do ativador do plasminogênio tissular (rtPA) EV quando administrado ao paciente nas primeiras 3 horas, demonstrou importante diminuição na desabilidade funcional no grupo que utilizou a droga em relação ao placebo, sendo portanto recomendada sua aplicação no AVCI agudo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

Para a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, (2001) sua aplicação devera ser feita apenas se respeitado rígido protocolo utilizado no NINDS rtPA Stroke Study Group:

Critérios de inclusão

a) AVCI em qualquer território vascular cerebral;

b) possibilidade de se estabelecer precisamente o horário do início dos sintomas;

c) possibilidade de se iniciar a infusão do rt-PA dentro de 3 horas do início dos sintomas (caso os sintomas tenham surgido ao paciente acordar, deve-se considerar o último horário acordado como o do início dos sintomas);

d) TC de crânio sem evidência de hemorragia ou outra doença de risco; e) idade superior a 18 anos;

f) paciente ou familiar responsável capacitado a assinar termo de consentimento informado.

Critérios de exclusão

a) uso de anticoagulantes orais ou TP>15 segundos (RNI>1,7);

b) uso de heparina nas últimas 48 horas e TTPa elevado;

c) AVC ou traumatismo crânio-encefálico (TCE) grave nos últimos 3 meses;

d) história pregressa de alguma forma de hemorragia cerebral (HSA, AVCH);

e) TC de crânio mostrando evidências de hemorragia ou edema cerebral em desenvolvimento;

f) PA sistólica >185 mmHg ou PA diastólica >110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo);

g) sintomas melhorando rapidamente;

h) déficits neurológicos leves, isolados, como ataxia isolada, perda sensitiva isolada, disartria isolada, ou fraqueza mínima;

i) coma ou estupor;

j) cirurgia de grande porte ou procedimento evasivo dentro das últimas 2 semanas;

k) hemorragia geniturinária ou gastrintestinal nas últimas 3 semanas;

l) punção arterial não compressível ou biópsia na última semana;

m) coagulopatia com TP, TTPa elevados, ou plaquetas <100 000/mm3;

n) glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl; o) crise convulsiva precedendo ou durante a instalação do AVC;

p) evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo séptico, gravidez recente, doença inflamatória intestinal, ou lactação;

q) abuso de álcool ou de drogas;

r) escala de AVC do National Institute of Health (NIH) > 22 (esta não é uma contra-indicação absoluta).

A estreptoquinase age ativando o plaminogênio de maneira indireta. Ou seja, ela combina com o plaminogênio produzindo uma alteração na conformação do mesmo e a conversão do complexo em plasmina-estreptoquinase, gerando a fragmentação da estreptoquinase em produto de baixo peso molecular. Seus efeitos adversos podem ser hemorragia, hematúria, hemoptise, hemorragia intraperitoneal e intracraniana (PEREIRA, 2004).

Segundo a Associação Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, (2001) as complicações hemorrágicas pelo uso de trombolíticos frequentemente ocorrem nas primeiras 24 horas da terapia. Nos casos de hemorragia significativa, recomendam-se as seguintes medidas:

1) cessar a infusão de rt-PA imediatamente;

2) certificar-se de que duas veias periféricas estejam sendo infundidas com fluidos,

3) checar hematócrito, tempo de protrombina, TTPa e fibrinogênio;

4) dar prosseguimento à investigação diagnóstica para confirmar o sangramento (inclusive TC de crânio);

5) infundir 5 unidades de crioprecipitado (para repor fibrinogênio);

6) caso o sangramento persista, infundir uma unidade de plaquetas ou 2-3 unidades de plasma fresco congelado;

7) infundir concentrado de glóbulos suficiente para manter o hematócrito adequado;

8) infundir fluidos para tratar a hipotensão;

9) nos casos de hemorragia no sistema nervoso central, considerar uma consulta neurocirúrgica.

Ataque isquêmico transitório

Segundo Pulsinelli, (2001) o ataque isquêmico transitório pode preceder o AVC isquêmico em 9,4% a 26% dos pacientes. O risco de AVC após AIT é de 24 a 29% durante os próximos 5 anos, 4 a 8% no primeiro mês e 12 a 13% durante o primeiro ano. Alguns fatores que podem identificar o paciente de maior risco são: idade avançada, AIT "crescendo", estenose significativa da artéria carótida, doença cardíaca associada, fibrilação atrial de início recente, fonte cardioembólica definida e AIT hemisférico.

É necessário que haja nos serviços de emergência uma avaliação diagnóstica do AIT para que possa ser administrado o medicamento correto essa avaliação:

a). Identificar ou excluir etiologias que irão determinar terapêuticas específicas;

(b). Avaliar os fatores de risco vascular e determinar o prognóstico do paciente.

A investigação dos pacientes com AIT na fase aguda segue as recomendações adotadas aos pacientes com AVCI agudo. A internação hospitalar é justificada para acelerar a investigação. Os exames deverão ser realizados para avaliar a necessidade de tratamento específico, como a anticoagulação ou endarterectomia, e reduzir a possibilidade de AVCI. A recomendação para o uso dos medicamentos preventivos (antiagregantes plaquetários e anticoagulantes) nos pacientes com AIT é a mesma adotada nos pacientes com AVC isquêmico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

Trombose venosa cerebral

A trombose venosa cerebral (TVC) não esta entre as causas mais freqüentes AVC. Enquanto não existirem meios de determinar qual paciente terá evolução benigna o tratamento de escolha é a heparina, seguido por anticoagulantes orais por tempo variável de três a seis meses, dependendo da etiologia do quadro. O anticoagulante oral de escolha é a warfarina sódica. As heparinas de baixo peso molecular podem ser opções, sendo nadroparina 0,6ml SC 2 vezes ao dia ou enoxiparina 60mg SC 2 vezes ao dia. Em caso de hipertensão intracraniana, pode-se usar manitol, acetazolamida (250mg VO 3 vezes ao dia), punções lombares repetidas, ou derivação ventrículo-peritoneal (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

Antiedematosos

O edema cerebral é uma das principais causas de complicação e de óbito após o AVC. Tem características próprias que o distingue dos demais tipos de edema cerebral que ocorrem em outras afecções. O seu tratamento é controverso, com alguns relatos desfavoráveis e outros otimistas havendo evidencias de benefícios com o uso de drogas hiperosmolares (glicerol e manitol). O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, e mantido por um período aproximado de 10 dias, com um mínimo de 5 dias (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

O glicerol pode ser usado por via oral (a 20% ou 30%) ou endovenosa (a 10%), na dose de 1 a 1,5 g/Kg/d. O manitol (a 20%), droga de segunda escolha, pode ser utilizado por via endovenosa na dose de ataque de 1g/kg de peso, seguido por dose de manutenção de 0,25 a 0,5 g/kg de peso a cada 4 horas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

Manejo clínico da hemorragia subaracnóidea

Os objetivos fundamentais no manejo clínico dos doentes com HSA são:

1. prevenção do ressangramento;

2. prevenção do déficit neurológico isquêmico tardio (vasoespasmo cerebral).

As seguintes medidas são recomendadas para se evitar estas complicações: dieta adequada; repouso no leito; controle hidroeletrolítico rigoroso; analgesia e sedação sempre que necessárias; controle da PA (não existe porem um consenso sobre o nível adequado de manejo da PA nestes doentes. Reduções drásticas da PA são contra-indicadas, pois estão associadas com aumento nos índices de complicações isquêmicas. Pode-se indicar hipotensores quando houver evidência de lesões de órgãos alvo ou quando a PA média estiver acima de 125mmHg) como citado anteriormente. A nimodipina é recomendada para a prevenção da isquemia cerebral relacionada com HSA. A dose deve ser de 60mg por via oral a cada 4hs (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENCAS CEREBROVASCULARES, 2001).

A nimodipima age primeiramente mais não exclusivamente, na inibição do fluxo de cálcio extravascular para o meio intracelular, através dos canais lentos da membrana celular. Como o cálcio desempenha um papel vital na manutenção da função do tecido cardíaco e da musculatura lisa vascular, a redução desse cálcio no meio intracelular de células cardíacas e de artérias pode diminuir a freqüência cardíaca e consequentemente a pressão arterial (FERREIRA et al, 2002).

Tratamento da espasticidade

Os medicamentos mais utilizados no tratamento da espasticidade são o baclofen, o diazepam, dantrolene, a tizanidina, a clorpromazina e também a morfina. Estas medicações atuam por diferentes mecanismos, que resultam em diminuição da excitabilidade dos reflexos espinhais (KUMAGAI, 1998).

O baclofen é um agonista do GABA, e atua como agonista nos receptores GABA-B inibindo o influxo de cálcio e potássio na fenda pré-sinaptica, bloqueando assim a liberação de neurotrasmissores excitatórios na medula espinha bloqueando a contração muscular (SACCO, 2002).

O baclofen é mais eficiente para reduzir a espasticidade causada por lesões da medula espinhal do que por lesões cerebrais. São utilizadas doses progressivas, de até 80-120 mg ao dia, podendo chegar a 160 mg ao dia. Os efeitos colaterais, são sonolência, tontura, mal-estar, ataxia, confusão mental, cefaléia, depressão respiratória e cardiovascular e alucinações (KUMAGAI, 1998).

O dandrolene sódico é medicamento de ação periférica, em nível muscular, através do bloqueio da liberação de cálcio no retículo sarcoplasmático, com subsequente inibição da despolarização. As doses preconizadas estão entre 50 a 800 mg ao dia. Os efeitos colaterais mais comuns são tontura, sonolência, letargia e diarréia. Contudo, em face de efeitos colaterais mais raros de hepatotoxicidade (1%), foi retirado do mercado em nosso país (KUMAGAI, 1998).

A Tizanidina age na medula espinhal aumentando os mecanismos inibitórios espinhais pré e pós-sináptico e inibindo a transmissão nociceptiva na medula dorsal e também tem efeito anticonvulsivante. Pode causar sonolência, boca seca, hipotensão, fadiga, vertigem, dor muscular, distúrbios do sono, cefaléia, bradicardia e distúrbio do trato gastrointestinal (SACCO, 2002).

As doses de tizanidinadevem ser aumentadas de 2 mg ao dia até 36 mg ao dia. A tizanidina tem sido considerada tão eficaz no tratamento da espasticidade quanto o baclofen e o diazepam, talvez com menos efeitos colaterais, os quais são: sedação, boca seca, sonolência, astenia, tontura, alucinações visuais e hipotensão (KUMAGAI, 1998).

Os fenotiazínicos, tais como a clorpromazina, têm demonstrado eficácia no tratamento da espasticidade, provavelmente por atuarem bloqueando os receptores alfa-adrenérgicos. Os efeitos colaterais mais comuns, como sedação e a possibilidade de discinesia tardia, contra-indicam frequentemente a utilização destas drogas (KUMAGAI,1998).

A morfina pode ser utilizada por via intratecal para o tratamento da espasticidade. Promove a inibição dos reflexos polissinápticos da medula espinhal, através da ação em receptores opióides. A possibilidade de provocar o desenvolvimento de tolerância e dependência reduz sobremaneira a sua utilização (KUMAGAI, 1998).

Grande parte dos medicamentos para o tratamento da espasticidade apresenta limitações de uso, principalmente pela necessidade freqüente de doses elevadas e/ou o desenvolvimento de efeitos colaterais incapacitantes (KUMAGAI, 1998).

Referência:

ARAÚJO, RC. Estudo Toxicológico das Droga: Correlação Clinopatológica. In: SILVA, P. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2002. p. 166-163.

FEITOSA, GS. Tratamento da Insuficiência Cardíaca Congestiva. In: SILVA, P. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2002. p. 650-662.

FERREIRA, EI; KOROLKOVAS, A. Mecanismos Gerais de Ação dos Fármacos. In: SILVA, P. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2002. p. 84-94.

Hoefle, Rogério. Ácido acetilsalicílico como antiagreganteplaquetário: qual a conduta ideal? Pharmacia Brasileira. ano.9 n.4. Jul/Ago 2004

KUMAGAI, Y. TEIVE, HAG. ZONTA, M. Tratamento da Espasticidade uma Atualização. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, v.56, n.4, 1998.

MAGALHÃES, LBNC. Anti- Hipertensivos. In: SILVA, P. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2002. p. 701-712.

PEREIRA, MG. Anticoagulantes, Antiagregantes Plaquetários e Trobolíticos. In: SILVA, P. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2002. p. 604-613.

PULSINELLI, WA. Doenças Vasculares Cerebrais. In: Bennet, G. Tratado de Medicina Interna. 21ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2001. p. 2334-2359.

SACCO, PCN. Relaxantes Musculares de Ação Central. Alterações do Movimento In: SILVA, P. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2002. p. 367-376

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES. Primeiro Consenso Brasileiro do Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, v.59, n.4, dez. 2001.

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