História da Reforma Psiquiátrica no Brasil

Autor:
Instituição: FAVI
Tema: Reforma Psiquiátrica

Breve Revisão do Histórico e das Experiências da Reforma Psiquiátrica Brasileira


1. INTRODUÇÃO

O presente artigo é uma breve revisão do histórico e das experiências da reforma psiquiátrica brasileira. É discutido brevemente o conceito de loucura e a maneira como a sociedade lida com ele. Dentro desse conceito, trata-se o papel fundamental da reforma psiquiátrica, onde desmistifica-se o diferente buscando reconhecê-lo e conviver com ele sem ter que excluir.

Apresenta-se alguns antecedentes históricos, assim como os conceitos e os valores que norteiam e caracterizam a reforma brasileira, como a desinstitucionalização

Não há pretensão de se mostrar sucintamente todo o processo da história da reforma psiquiatra brasileira, mas apresentar os passos mais relevantes e levantar questões a respeito dos avanços (ou não) que eles trouxeram para a área de Saúde Mental do Brasil.


2. DEFINIÇÃO DE LOUCURA

O enfoque da loucura como doença e da psiquiatria como especialidade médica é recente na história da humanidade - aproximadamente 200 anos. A partir do século XVIII é que o homem inventou uma nova maneira de se perceber, uma nova maneira de vivenciar a condição humana. Estabeleceu-se "o diferente", aquele que não segue o padrão de comportamento que a sociedade define. O doente mental, o excluído do convívio dos iguais, dos ditos normais, foi então afastado dos donos da razão, dos produtivos e dos que não ameaçavam a sociedade. Junto a esta nova forma de vivenciar a condição humana existe o lugar para se tratar dos loucos: templos, domicílios e instituições.

Tratar do doente mental foi então sinal de exclusão, de reclusão e asilamento. Quando se fala em substituição asilar, deve-se ter em mente que, há duzentos anos, a psiquiatria foi inventada e instituída como aparato social encarregado de responder ao problema da loucura. Desde então, este problema, que antes batia à porta de outras instituições sociais, passou a bater à porta da psiquiatria. Na maior parte desses duzentos anos (a bem dizer, até hoje), a psiquiatria respondeu a isso com a internação, manteve como resposta a mesma prática social anterior à sua fundação e que lhe deu origem.

Por não se admitir a exclusão, corre-se o risco de não se admitir a diferença. Esta não pode ser negada, é necessário reconhecê-la e conviver com ela sem ter que excluir, conforme a grande aspiração da reforma psiquiátrica.


3. DEFINIÇÃO E CONTEXTUALIZAÇÃO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA

A definição de reforma psiquiátrica brasileira proposta por pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) contempla os pontos essenciais e está em consonância com o conjunto da produção teórica do campo:

Está sendo considerada reforma psiquiátrica o processo histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos e estratégias o questionamento e a elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. No Brasil, a reforma psiquiátrica é um processo que surge mais concreta e principalmente a partir da conjuntura da redemocratização, em fins da década de 1970, fundado não apenas na crítica conjuntural ao subsistema nacional de saúde mental, mas também, e principalmente, na crítica estrutural ao saber e às instituições psiquiátricas clássicas, no bojo de toda a movimentação político-social que caracteriza esta mesma conjuntura de redemocratização (Amarante, 1995, p. 91).

O modelo de assistência psiquiátrica ainda predominante no Brasil, com base na legislação de 1934, propõe, fundamentalmente, a hospitalização e o asilamento do doente mental, visando atender, sobretudo, a segurança da ordem e da moral pública. Embora predominante este modelo é atualmente considerado falido e sua base ideológica, desmistificada, pois fundamenta os paradigmas da psiquiatria clássica e torna o hospital psiquiátrico a única alternativa de tratamento, facilitando a cronicidade e a exclusão dos doentes mentais em todo o país (Neto, 1987). Substituir uma psiquiatria centrada no hospital por uma psiquiatria sustentada em dispositivos diversificados, abertos e de natureza comunitária ou 'territorial', é a tarefa da reforma psiquiátrica.

Um novo modelo vem sendo edificado a partir da contribuição de vários segmentos da sociedade e implica a desconstrução literal do modelo hegemônico. A reforma psiquiátrica, hoje defendida, é fruto de maior maturidade teórica e política, alcançada ao longo das últimas décadas, com maior conscientização da sociedade civil organizada (Amarante, 1996).

Nascido do reclame da cidadania do louco, o movimento atual da reforma psiquiátrica brasileira desdobrou-se em um amplo e diversificado alvo de práticas e saberes. A importância analítica de se localizar a cidadania como valor fundante e organizador deste processo está em que a reforma é, sobretudo um campo heterogêneo, que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o jurídico, e é obra de atores muito diferentes entre si.

A práxis da reforma psiquiátrica faz parte do cotidiano de um bom número de profissionais de saúde mental. Tem como uma das vertentes principais a desinstitucionalização com conseqüente desconstrução do manicômio e dos paradigmas que o sustentam. A substituição progressiva dos manicômios por outras práticas terapêuticas e a cidadania do doente mental vêm sendo objeto de discussão não só entre os profissionais de saúde, mas também em toda a sociedade.


4. REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA – BREVE HISTÓRICO

A partir da década de 70, percebe-se no Brasil alguns movimentos de crítica ao modelo hospitalocêntrico no que se refere à assistência psiquiátrica. A violência nos manicômios e a exclusão já eram pautas de discussões que reivindicavam os direitos do doente mental. Os principais questionamentos se relacionavam à natureza do modelo privatista e à sua incapacidade de produzir um atendimento que contemplasse as necessidades de seus usuários. Entretanto, ainda não havia um modelo de cuidado muito claro e nem uma proposta estruturada de intervenção clínica. Para Birman (1992), a construção de um novo espaço social para a loucura exigia que a noção de cidadania e a base do saber psiquiátrico fossem colocados em debate. Era preciso inventar novos locais, instrumentos técnicos e terapêuticos, como também novos modos sociais de estabelecer relações com esses sujeitos.

A reforma psiquiátrica no Brasil é um movimento histórico de caráter político, social e econômico influenciado pela ideologia de grupos dominantes. A influência da psiquiatria italiana, a partir de meados dos anos 80, ganhou força no país. Este movimento propunha o questionamento da suposta universalidade do racionalismo científico das psiquiatrias, desvelando sua pretensa neutralidade e a abertura de outras possibilidades de atenção, espaços e avanços técnicos.

Nessa trajetória de pensamento, o movimento pela reforma psiquiátrica no Brasil ganhou importância tanto política como social. Tal período, marcado pelo final da ditadura, abriu a possibilidade de mudanças no setor da saúde e permitiu a participação de outros setores, que não os médicos, nesse processo.

Corroboraram esta tendência, a implementação de experiências de hospitais-dia; a inserção do movimento psicanalítico em vários setores, a realização da I Conferencia Nacional de Saúde Mental no Rio de Janeiro, em 1987, considerada um marco histórico na psiquiatria brasileira; a criação do Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz Cerqueira, em São Paulo, no mesmo ano; a intervenção, em 1988, na Casa de Saúde Anchieta, e, Santos e o Projeto Lei do deputado federal Paulo Delgado (PT-MG).

Como objetivo de ampliar a perspectiva do Movimento da Luta Antimanicomial (que visa potencializar o poder de aglutinação de maiores parcelas da sociedade em torno da causa), é instituído o dia 18 de maio como Dia Nacional da Luta Antimanicomial. Este busca chamar a sociedade para discutir e reconstruir sua relação com o louco e com a loucura. A participação dos agora chamados 'usuários' dos serviços de saúde mental (em lugar de 'pacientes') e de seus familiares nas discussões, encontros e conferências passa a ser uma característica marcante do processo. Finalmente, a própria questão das estruturas de cuidado ganha outra abordagem: não se trata de aperfeiçoar as estruturas tradicionais (ambulatório e hospital de internação), mas de inventar novos dispositivos e novas tecnologias de cuidado, o que exigirá rediscutir a clínica psiquiátrica em suas bases.

Nos anos 90, assistiu-se a criação e consolidação de propostas como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), Lares Abrigados, etc.

A reforma psiquiátrica, hoje, é discutida como parte das políticas de saúde, principalmente no âmbito dos governos municipais. Na esfera federal, o Projeto de Lei 3.657, de 1989, apresentado pelo deputado Paulo Delgado (PT-MG), que viria a ser conhecido como a Lei da Reforma Psiquiátrica (Vasconcelos, 1992). O projeto era simples, com apenas três artigos de conteúdo: o primeiro impedia a construção ou contratação de novos hospitais psiquiátricos pelo poder público; o segundo previa o direcionamento dos recursos públicos para a criação de "recursos não-manicomiais de atendimento"; e o terceiro obrigava a comunicação das internações compulsórias à autoridade judiciária, que deveria então emitir parecer sobre a legalidade da internação.

Depois de aprovado na Câmara dos Deputados em 1991, tramitou no Senado, e só em janeiro de 1999, foi aprovado um projeto substitutivo. A versão atual dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos psíquicos e redireciona o modelo assistencial de saúde mental. Nesta versão, há algumas possíveis aberturas que, no futuro, poderão facilitar mecanismos de criação, contratação ou financiamento de leitos psiquiátricos com orçamentos públicos (artigo 4º), bem como de internação em instituições com características asilares (artigo 5º, § 3º). O projeto de Lei 3.657 cumpriu um importante papel que foi o de trazer para o debate a realidade da assistência psiquiátrica brasileira e suscitar decisões importantes para a consolidação da reforma psiquiátrica no país.

Em 6 de abril de 2001, o presidente da República sancionou a Lei de Saúde Mental (lei 10.216), aprovada pelo Congresso Nacional semanas antes. A aprovação da lei aconteceu depois de decorridos 12 anos da apresentação, pelo deputado Paulo Delgado, do projeto de lei original. Nesse período, o texto sofreu inúmeras mudanças – que o amenizaram, é verdade, mas que produziram, assim mesmo, uma lei progressista. Embora não tenha o impulso extraordinário que o texto original significaria, deve-se considerar que ela representa uma vitória importante, podendo ser um dispositivo efetivo de transformação da assistência e da condição do paciente psiquiátrico no país.


5. A DESINSTITUCIONALIZAÇÃO NA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA

A I Conferência representa, portanto, o fim da trajetória sanitarista, de transformar apenas o sistema de saúde, e o início da trajetória de desconstruir no cotidiano das instituições e da sociedade as formas arraigadas de lidar com a loucura. É a chamada desinstitucionalização. O encontro que a ela se segue institui um novo lema: "Por uma Sociedade sem Manicômios". Estabelece um novo horizonte de ação: não apenas as macrorreformas, mas a preocupação com o 'ato de saúde', que envolve profissional e cliente; não apenas as instituições psiquiátricas, mas a cultura, o cotidiano, as mentalidades. E incorpora novos aliados: entre eles, os usuários e seus familiares, que, seja na relação direta com os cuidadores, seja através de suas organizações, passam a ser verdadeiros agentes críticos e impulsionadores do processo.

A reforma psiquiátrica, tomando como desafio a desinstitucionalização, tem sido discutida e entendida com uma certa variedade de conceitos e conseqüências.

Segundo o conceito defendido pela reforma, a desinstitucionalização não se restringe à substituição do hospital por um aparato de cuidados externos envolvendo prioritariamente questões de caráter técnico-administrativo-assistencial como a aplicação de recursos na criação de serviços substitutivos. Envolve questões do campo jurídico-político e sociocultural. Exige que, de fato haja um deslocamento das práticas psiquiátricas para práticas de cuidado realizadas na comunidade.

Para Delgado PGG (1987), a questão crucial da desinstitucionalização é uma "progressiva 'devolução à comunidade' da responsabilidade em relação aos seus doentes e aos seus conflitos".

Para outro autor (Birman, 1992), trata-se de buscar "outro lugar social para a loucura na nossa cultura". Assim, a indagação sobre um outro lugar para a loucura põe em debate outro pólo da questão: a cidadania do doente mental.

Há necessidade de distinguir nos projetos da reforma a maneira como lidam com a desinstitucionalização (Amarante, 1996). O conceito de desinstitucionalização vem sofrendo uma verdadeira metamorfose, abrindo novas possibilidades para o campo da reforma psiquiátrica. O termo desistitucionalização vem sendo compreendido por diferentes atores como desospitalização, desassistência ou desconstrução, conforme interesses ou pontos de vista impregnados de poder ideológico.


6. CONCLUSÃO

No percurso da reforma psiquiátrica brasileira, houve um momento em que as denúncias sobre a precariedade da assistência psiquiátrica desencadearam estudos e trouxeram a público dados e informações de órgãos públicos como, por exemplo, do Ministério da Saúde, antes não valorizados, tais como número de leitos, custos e qualidade da assistência.

Também foi trazida a afirmação de que mudar o tratamento dado ao doente mental consiste em duas grandes ações: oferecer uma rede de cuidados que ajude o paciente a viver na comunidade e construir uma atitude nova da sociedade em relação ao doente mental. A discriminação desses planos é em alguma medida necessária para que não se perca a especificidade do que deve ser feito em cada frente de ação.

A reforma psiquiátrica é a tentativa de dar ao problema da loucura uma outra resposta social, não asilar: evitar a internação como destino e reduzi-la a um recurso eventualmente necessário, agenciar o problema social da loucura de modo a permitir ao louco manter-se, como se diz, na sociedade. O desafio, portanto, ainda, é o da "reconstrução da clínica". Estas palavras são próprias do movimento pela reforma psiquiátrica e revelam o ideal de uma prática em construção. Mas, ainda que se tente instaurar um modelo destituído de todos os "incômodos" do modelo asilar, podemos afirmar que mesmo nas novas propostas, o risco de cometer equívocos dos antigos manicomiais ainda permanece.

Finalmente, para além de promover um aperfeiçoamento técnico e institucional do tratamento em saúde mental, a reforma psiquiátrica tem efeitos positivos também do ponto de vista da cidadania brasileira. Movimentando-se no sentido contrário ao da redução das políticas sociais do Estado, ela aponta para a construção de uma sociedade mais inclusiva e para a recuperação do sentido público de nossas ações. Trata-se, enfim, de uma transformação generosa e radical de algumas das mais importantes instituições sociais de nosso tempo.


7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Amarante, Paulo (org.) Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil.  Rio de Janeiro: SDE/ENSP; 1995.

Amarante, Paulo. O homem e a serpente: outras histórias para loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1996.

Birmam, J. Cidadania tresloucada. In: Bezerra, B & Amarante P, (orgs). Psiquiatria sem hospício: contribuição ao estudo da reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Relume-Dumará; 1992. p. 71-90.

Delgado PGG. Perspectivas da psiquiatria pós-asilar no Brasil (como um apêndice sobre a questão dos cronificados). In: Tundis AS, Costa NR, (orgs). Cidadania e loucura: políticas de saúde mental no Brasil. Petrópolis: Vozes/ABRASCO; 1987.

Neto, Moura FDM. Bases para uma reforma psiquiátrica. In: Marsiglia R, Dalari D, Costa JF. Saúde mental e cidadania. São Paulo: Mandacarú; 1987. p. 57-65.

Vasconcelos, Eduardo.  Do hospício à comunidade. Belo Horizonte: SEGRAC; 1992.

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