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Psicanálise no Hospital Geral

Autor:
Instituição: Desconhecida
Tema: Psicanálise

PSICANÁLISE NO HOSPITAL GERAL

Tubarão, 2005


1 PSICANÁLISE NO HOSPITAL GERAL

A inserção de psicólogos e psicanalistas em instituições hospitalares e clínicas tem crescido consideravelmente criando novos espaços de intervenção. Considera-se importante, portanto, que associado a esse crescimento exista uma produção teórica e técnica de qualidade daqueles que se ocupam deste fazer.

Cada vez mais, valorosos esforços tem sido empreendidos a fim de promover um suporte ao desenvolvimento da investigação dos fenômenos psíquicos frente a ampliação do trabalho nesta área. A psicologia social, principalmente através da busca de uma caracterização específica para uma psicologia da saúde tem desenvolvido importantes pesquisas nos sistemas de saúde buscando o aprimoramento e precisão conceitual. A psicanálise, a fim de dar conta de sua práxis fora do contexto apregoado por Freud tem dirigido, também, a investigação psicanalítica dos sujeitos e das instituições nestes novos contextos. Além destes esforços, o campo da psicossomática, através de diferentes vertentes se dedica ao estudo da borda onde o biótico e o psíquico se tocam e circunscrevem-se.

Neste trabalho, procura-se apenas apresentar a especificidade do trabalho analítico tanto na referência ao atendimento a pacientes acometidos de câncer, quanto na análise da posição do psicanalista no hospital. Para tanto se abordará duas situações de atendimento na internação hospitalar e se refletirá sobre as possibilidades de intervenção institucional a partir do descortinamento sintomatológico revelado nas situações apresentadas.

1.1 A instituição hospitalar

No hospital, a soberania do discurso médico põe acento na "prescrição" de medicamentos, dispositivos e inclusive profissionais a fim de que o efeito maléfico da queixa do doente seja minimizado. Se, por algum acaso, o sujeito se insurge contra a ordem vigente com seus gemidos, contrariedades e atitudes exacerbadas, uma série de profissionais, especialmente os "psis", são solicitados a intervir para sanar o incômodo institucional. Por princípio a subjetividade do doente é excluída com o intuito de não interferir no procedimento terapêutico. A menos que a conclusão diagnóstica não revele uma doença ou patologia visível ao olhar médico. Neste caso, então, o doente se transforma em "peça essencial" para o seu tratamento, sendo convocado a desejar sua cura.

Ao doente entrar no hospital, este deve se submeter a disciplina: seguir suas normas e rotinas. Espera-se que seja receptivo e colaborador com o tratamento, mas passivo. Não deve ficar deprimido, não deve ficar muito emocionado e, principalmente, não deve questionar seu diagnóstico ou tratamento e deverá concentrar toda sua atenção no esforço de curar-se, nada mais sendo tão importante quanto isso. (CAZETO apud FERRAZ E VOLICH, 1997).

O discurso médico enquanto organizador do sistema hospitalar categoriza os doentes pela patologia, define número de leitos para cada doença, cria serviços especializados com propósito de constituir um saber de domínio sobre o corpo. Tomando o corpo como aparato essencialmente biológico busca no ultra-especialismo das disciplinas e funções a comprovação da seriedade científica. Para legitimar a mudança do caráter asilar e caritativo para científico-terapêutico o hospital necessitou o aporte dos dispositivos de medição objetivos. A soberania do discurso médico na instituição hospitalar, portanto, configura a afirmação da ciência médica moderna alicerçada sobre os pilares quantitativistas.

Por outro lado, a ciência moderna em nome do rigor conceitual torna estanque e incomunicáveis sujeito e objeto estabelecendo uma relação que interioriza o sujeito à custa da exteriorização do objeto. O rigor no conhecimento é considerado tanto mais avançado quanto é o registro do objeto sobre o qual recai sua observação. A parcealização através da especialização, além de característica à esta forma de saber, engendra a necessidade da criação de novas disciplinas a fim de resolver os males advindos das primeiras. A sendo que, os limites deste tipo de conhecimento são qualitativos, não superáveis com maiores quantidades de investigação ou maior precisão dos instrumentos. (SOUSA SANTOS, 1999).

Atualmente, muitas tem sido as propostas de alteração no quadro da assistência hospitalar no Brasil. Sendo que, a discussão quanto a importância da atenção ao padecimento psíquico torna-se freqüentemente cada vez maior quando se fala em Saúde Pública. Nos cabe, como tarefa portanto, diante desta complexa realidade, refletir sobre o quanto a entrada de diversos profissionais na instituição conduz o discurso hegemônico a alguns impasses. Ou se, por outro lado, esta abertura aos diversos discursos na instituição hospitalar encontram-se regida pela mesma égide, qual seja, a do discurso cientificista apregoado pela disciplina médica na sociedade contemporânea. Mais especificamente, temos o compromisso ético de questionar criticamente a intervenção dos psicólogos e psicanalistas neste contexto.

Em toda a instituição surgem possibilidades de abertura para mudanças e novas representações sobre os lugares estabelecidos. Onoko (2000), acentua a necessidade quanto a investigação da existência de espaços que cumpram a função de brechas na instituição. Salienta ainda que o caráter de báscula destes espaços por servirem ao mesmo tempo de promotores de uma reflexão sobre o cotidiano de trabalho ao mesmo tempo que são espaços destinados a repetição já estruturada.

1.2 A caleidoscópica internação hospitalar

Os reflexos, as sombras, aquilo que é exposto para ser olhado, o que é escondido, as dobraduras, as rachaduras, os nuances compõe o mundo visível que nos remete ao estranho e ao familiar de nós mesmos.

No atendimento aos pacientes internados nos deparamos com os cheiros, as secreções, os gritos de dor e alegria, as rotinas de medicação e limpeza, os carrinhos de comida, a falta de roupa, o atravessamento de outros profissionais, as portas que necessitam manutenção, os familiares sem acomodação para permanecerem próximos do doente, as marcas nos corredores. Enfim, nos vemos às voltas com uma realidade que, embora comum a todos, encontra em cada um sua inscrição particular. Ou seja, a realidade concreta e objetiva remete ao singular e constitutivo de cada um: ao seu próprio drama.

No hospital a grande maioria das atividades laborais estão perpassadas pelos relacionamentos humanos. O desenvolvimento do trabalho técnico e o profissionalismo na prestação da assistência exige o contato com o semelhante. E, muitas a decrepitude do corpo e o contato com o "indigno" da doença provocam ressonâncias no prestador da assistência. De acordo com Muylaerte (2000), a equipe de saúde fica metaforicamente "contaminada" pelo padecimento do doente.

Na internação hospitalar interagem extremos: a mais alta sofisticação técnica e o especialismo, por outro lado, e por outro prevalece a necessidade do contato básico diante do sofrimento e da fragilidade humana. Há um clima de tensão dialetizado pelo conflito entre a vida e a morte, o procedimento invasivo e o acolhimento ao sujeito, o orgânico e o psíquico. Esta tensão não demanda uma escolha, mas implica em nuances e facetas da rede hospitalar.

1.3 Abre-se uma janela: da realidade cheiro ao significante repulsa

Um estagiário de psicologia clínica solicita, em supervisão, não mais atender uma paciente com câncer devido ao odor exalado pela ulceração da doença. Foi lhe perguntado se a janela do quarto estava aberta ou fechada nos dias que ele acompanhava a paciente junto ao leito. Ele mostra-se surpreso com a pergunta. Trata-se de um detalhe que ele não prestara atenção e tampouco entendia a importância de tal observação. Ele pergunta então, porque deveria estar atento a coisas como estas, uma vez que era a fala da paciente o que era que verdadeiramente interessava à escuta analítica. Simplesmente o cheiro o repugnava.

Após a supervisão, o estagiário retornou ao quarto que a janela estava fechada. Dirigiu-se à paciente e falou-lhe que iria abrir a janela pois o cheiro provocado pela lesão era muito forte. A paciente respondeu-lhe dizendo que sabia disto pois ninguém mais entrava em seu quarto. Anteriormente, nos outros atendimentos, a paciente limitava-se a responder as perguntas que o estagiário fazia. Dizia como tinha passado a noite, dos exames realizados, se havia ou não sentido dores. Caracterizando uma relação de "falsa prestância", onde paciente e "atendente" estão condenados ao silêncio mutuo e ao tédio. A partir da abertura da janela surge a fala do que era constantemente velado (o cheiro ruim da ulceração da doença) e a paciente pode falar então da sensação de solidão e desamparo vividos na sua própria vida e que se reproduziram na situação da internação hospitalar.

Mannoni (1997), refere-se a demência senil como sendo um dos problemas encontrados pelos velhos, pois ninguém mais lhes fala, fazendo com que não encontrem, por conseguinte, a forma de expressar seus desassossegos verbalmente. Situa, também, que o encontro com um ambiente acolhedor seria importante para fazer frente a angustiada superposição medicamentosa necessária pra correção de um desequilíbrio orgânico.

Neste ínterim, seguiu-se a este desvelamento da solidão da paciente a verificação dos registros em seu prontuário. Então foi constatado que havia um número reduzido de anotações diárias considerando o seu extenso período de internação. O prontuário, que funciona como uma espécie de diário de bordo do "navegador-atendente" e é o local onde são registrados os procedimentos, as observações, os resultados de exames etc., apresentando uma série de informações sobre o transcurso do paciente na instituição hospitalar. Caracteriza-se, inicialmente, como uma conversa sobre a intervenção, acerca da paciente, junto a equipe de enfermagem. Ao reconstituir a trajetória desta paciente, foi possível perceber os efeitos analíticos ali produzidos pela possibilidade da "conversa". Ocorreu que alguém fechou a janela daquele quarto, outro alguém fechou a porta e, em algum dia em um determinado turno, uma auxiliar encarregada de fazer a troca de curativo da paciente não realizou o procedimento. Também no turno subseqüente a paciente não foi atendida. Considerada FPT (fora de possibilidades terapêuticas) e estando hospitalizada "apenas" para tratamento clínico de suporte a prescrição médica prescindia da vista médica de rotina. Esta reconstituição ocorreu com a participação alternada da enfermeira, de auxiliares de enfermagem e dos médicos residentes que circulavam no posto de enfermagem. Cada qual desenvolvendo o seu trabalho ao mesmo tempo que faziam os comentários: "Mas ninguém está vendo esta paciente?" "Como é que pode uma coisa destas?" "Os próprios médicos já desistiram dela." "O que os psicólogos podem fazer?" "Também deixar aquilo (seio) ficar daquele jeito?" "Querer trabalhar com câncer não é moleza. Alguém tem que pagar o pato."

Esta situação é paradigmática quanto ao horror que provoca em cada um a decrepitude do corpo e a condição de finitude da vida. Também nos mostra como o "nojo" a "repulsa" existentes no cotidiano do trabalho são constantemente negados pela equipe que se encarrega da assistência trabalhando de forma resistencial nos vínculos estabelecidos com a pessoa assistida. O indigno da doença e, muitas vezes também, das condições de trabalho impedem o mútuo reconhecimento tão necessário ao prosseguimento da tarefa, tanto entre os profissionais, quanto com o paciente. A agressividade necessária para a execução de um procedimento doloroso e invasivo são deslocadas para a pessoa atendida. Assim o distanciamento físico do doente encobre o medo da proximidade imaginariamente ameaçadora da doença que o sujeito porta. Fecha-se a janela, fecha-se a porta, busca-se esconder aquilo que está "daquele jeito", o "nojo", "a repulsa". Perpetua-se a ignorância sobre o sofrimento que está subjacente em todos os envolvidos. Ao abrir a janela, ao fazer circular o ar, cria-se as condições para a circulação dos significantes que emergem de cada um a partir das palavras que podem transitar pela instituição.

Considerar a realidade objetiva e concreta vivida no ambiente hospitalar, longe de dificultar o trabalho analítico potencializa-º Esta consideração articula o discurso dos sujeitos na tecitura institucional. Contempla a palavra nos movimentos da dinâmica e da cultura da instituição não de forma identificatoriamente amalgamada, mas simbolicamente incluída. Assim a força e a propriedade da psicanálise consiste neste desvelamento do reprimido que faz sintoma considerando cada discurso como único ao mesmo tempo que coletivo devido a própria condição humana.

Não cabe aqui falar em um atendimento múltiplo ou coletivo, tampouco "da instituição". Quando se trabalha nas situações limites, entre a vida e a morte, entre o posto de enfermagem e o leito do paciente, entre a supervisão de estágio e a própria intervenção o que se testemunha é a ressonância dos efeitos particulares no a posteriori do ato em uma série de relações.

1.4 O corpo não é de plástico

Convém aqui mencionar o excelente trabalho desenvolvido junto ao Serviço de Cirurgia Plástica, no atendimento a pacientes com câncer de mama que recorrem a cirurgia plástica estética de reconstrução mamária. O início do trabalho ocorreu diante da solicitação do cirurgião plástico de avaliação psicológica para os pacientes antes do procedimento cirúrgico e a continuidade do acompanhamento psicológico no pós-operatório, na internação hospitalar. No entanto, ocorreu a este médico indagar o porquê das queixas das pacientes quanto ao resultado obtido com a reconstrução mamária. Este propunha então a investigação das fantasias e idealizações das pacientes com relação à cirurgia.

O médico examina o corpo com a soberania do conhecimento científico acima da imprecisa realidade psíquica na qual está submersa a paciente. Para o cirurgião o corpo sobre o qual opera é um corpo cadaverizado. Para o sujeito que vai ser operado é onde a vida pulsa em todo esplendor, é o lugar do entrelaçamento de prazer e satisfação, gozo e angústia, dor e erogeneidade. O cirurgião plástico é, portanto, o depositário de uma série de expectativas a partir do momento que aceita promover a restauração do dano provocado pela extirpação da mama. Contudo, o cirurgião plástico não traz de volta o seio perdido, tampouco põe fim à angústia frente ao retorno da doença.

A cirurgia plástica de reconstrução mamária pode ser realizada basicamente através de duas técnicas: o enxerto de silicone ou ainda através do deslocamento da musculatura abdominal até a região onde a mastectomia foi realizada. Esta segunda técnica exige uma série de intervenções subseqüentes até que se complete todo processo.

A mastectomia remete a situação de perda, neste sentido, além da perda física de uma parte do corpo a problemática da castração é re-atualizada. Portanto, a forma como ela atravessou a conflitiva adípica surge com uma nova roupagem. A desnaturalização do corpo biológico frente a inclusão do desejo humano introduz um "para além" da pura necessidade e desarticula o entendimento de um corpo que funciona de modo interligado e estruturado. Originalmente não há possibilidade de coincidência entre desejo e objeto da satisfação. No local cirurgiado concentra-se também, a representação de um dos símbolos de referência eleitos para representar a sexualidade feminina e nestas pacientes o símbolo foi amputado devido ao câncer, restando-lhe, como alternativa a prótese.

Facilmente a mulher, principalmente na histeria, vai cobrar esta falta apontando para a imperfeição da ciência médica que mostra-se incapaz de restaurar a perfeição original. Utilizar-se-á tanto do discurso médico, quanto do seu próprio para cobrar a melhoria na auto-imagem a fim de poder novamente sustentar-se no olhar do outro, seja ele o marido companheiro, ou ainda as outras mulheres. A paciente ao entregar o seu corpo demanda mais do que perfeição estética, demanda cura, demanda que o médico lhe tire da condição de enferma, enfim, lhe restitua uma perfeição originalmente perdida.

Neste momento é importante situar de que forma se processará o atendimento solicitado. Se como uma das especialidades convocadas a "purificar" o doente daquilo que impede o médico de trabalhar. Ou. Se a partir do desvelamento sintomatológico da realidade da assistência. (RIBEIRO DE SOUSA, 1992). Já, Naffah Neto (apud MUYLAERT, 2000), alerta para o fato que muitas vezes o trabalho do psicólogo no hospital geral é banalizado e sub-avaliado, dadas as condições subalternas e passivas em que é, normalmente, praticado.

A especificidade da psicanálise, nestas situações, é que diferentemente de outras práticas terapêuticas que pautam o seu trabalho pelo atendimento do que é pedido, lê este pedido através da multiplicidade transferencial posta em jogo na instituição. Desta forma não é suficiente a realização de entrevistas e avaliação das pacientes submetidas a mastectomia, mas sim a indagação sobre a representação do câncer e da cirurgia de reconstrução mamária para o próprio cirurgião. Bem como, coube indagar sobre o modo pelo qual situava as dificuldades advindas das questões subjetivas das pacientes, principalmente, quanto ao lugar que lhe conferiram enquanto portador de uma promessa.

A insatisfação, portanto, com relação a um ato cirúrgico, não necessariamente diz respeito ao procedimento enquanto tal. Mas sim vincula-se, entre outras coisas, a possibilidade do luto feito pelo seio perdido, vincula-se também à problemática da castração presentificada pela cirurgia, além da impossibilidade frente a vontade de cristalizar o médico na figura do príncipe encantado que a livraria do pesadelo da revelação diagnóstica. Desta forma, de maneira magistral, as pacientes acometidas de câncer de mama testemunham o estranho e o familiar de cada um em relação ao corpo próprio pondo em evidência a dinâmica das produções inconscientes sobre o corpo.

A mulher, principalmente na histeria, vai incessantemente por em pauta, através de sua constante insatisfação, que não há como ter o domínio total, desejado pelo médico, ao tecer esculturas sobre o seu corpo. Dirá que seu corpo não é de plástico, seu corpo é o lugar de seu sintoma. Frisará a marca, o furo, presentificado pela mastectomia, muito mais do que a reconstrução estética.


REFERÊNCIAS

FERRAZ, F.C.; VOLICH, R.M. (orgs.) Psicossoma: psicossomática psicanalítica. São Paulo: Casa do psicólogo, 1997.

MANNONI, M. Lo nombrado y lo mnombrable: la ultima palabra de la vida. 2. ed. Buenos Aires: Nueva Visión, 1997.

MUYLAERT, M.A. Corpoafecto: o psicólogo no hospital geral. 2. ed. São Paulo: Escuta, 2000.

ONOKO, R.C. Mimeo. Seminário de Capitalização dos Multiplicadores do Projeto Piloto de Humanização, São Paulo, 2000.

RIBEIRO DE SOUSA, M.L. Os diferentes discursos na instituição hospitalar. Percurso: revista de psicanálise, São Paulo, n. 23, jul. 1999.

SOUSA SANTOS, Boa Ventura. Um discurso sobre as ciências. Coimbra: Afrontamento, 1999.

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